Βικιπαίδεια

Πολλαπλή σκλήρυνση

φλεγμονώδης ασθένεια
(Ανακατεύθυνση από Σκλήρυνση κατά πλάκας)

Η πολλαπλή σκλήρυνση (MS), ευρέως γνωστή ως σκλήρυνση κατά πλάκας, ή αλλιώς διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα, είναι ένα φλεγμονώδες αυτοάνοσο νόσημα, στο οποίο τα μονωτικά καλύμματα των νευρικών κυττάρων στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη καταστρέφονται. Αυτή η καταστροφή διαταράσσει την ικανότητα τμημάτων του νευρικού συστήματος να επικοινωνούν, με αποτέλεσμα ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων και συμπτωμάτων,[2][3] που συμπεριλαμβάνουν σωματικά, πνευματικά,[3] και μερικές φορές ψυχιατρικά προβλήματα.[4] Η πολλαπλή σκλήρυνση παίρνει αρκετές μορφές, με τα νέα συμπτώματα είτε να λαμβάνουν χώρα με μεμονωμένες κρίσεις (υποτροπιάζουσες μορφές) είτε να δημιουργούνται με την πάροδο του χρόνου (προοδευτικές μορφές).[5] Μεταξύ των κρίσεων, τα συμπτώματα μπορεί να εξαφανίζονται τελείως, ωστόσο, συχνά εμφανίζονται μόνιμα νευρολογικά προβλήματα, ειδικά καθώς εξελίσσεται η ασθένεια.[5]

Πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ)
Απομυελίνωση εξαιτίας σκλήρυνησης κατά πλάκας. Ο ιστός με χρώση CD68 δείχνει αρκετά μακροφάγα στην περιοχή της βλάβης. Αρχική κλίμακα 1:100
Ειδικότητανευρολογία
Συμπτώματαχρόνιος νευροπαθητικός πόνος[1]
Νοσηρότητα0.032% (κόσμος)
Ταξινόμηση
ICD-10G35
ICD-9340
OMIM126200
DiseasesDB8412
MedlinePlus000737
eMedicineneuro/228 oph/179 emerg/321 pmr/82 radio/461
MeSHD009103
GeneReviewsMultiple Sclerosis Overview

Αν και το αίτιο δεν είναι σαφές, πιστεύεται ότι ο υποκείμενος μηχανισμός είναι είτε η καταστροφή από το ανοσοποιητικό σύστημα είτε η αποτυχία των κυττάρων που παράγουν μυελίνη.[6] Τα προτεινόμενα αίτια γι' αυτό περιλαμβάνουν γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως οι λοιμώξεις.[3][7] Η πολλαπλή σκλήρυνση συνήθως διαγιγνώσκεται βάσει των παρουσιαζόμενων ενδείξεων και συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων των υποστηρικτικών ιατρικών εξετάσεων.

Δεν υπάρχει καμία γνωστή θεραπεία για την πολλαπλή σκλήρυνση.

Οι θεραπείες επιχειρούν να βελτιώσουν τη λειτουργία μετά από μία κρίση για την πρόληψη των νέων κρίσεων.[3] Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης, αν και είναι μετρίως αποτελεσματικά, μπορεί να έχουν παρενέργειες και να μην γίνονται καλά ανεκτά. Πολλοί άνθρωποι ακολουθούν εναλλακτικές θεραπείες, παρά την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων. Είναι δύσκολο να προβλεφθεί το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα, ενώ τα καλά αποτελέσματα εμφανίζονται συχνότερα στις γυναίκες, στα άτομα που εμφανίζουν την ασθένεια σε νεαρή ηλικία, στα άτομα με υποτροπιάζουσα μορφή και στα άτομα που αρχικά παρουσίασαν λίγες κρίσεις.[8] Το προσδόκιμο ζωής είναι 5 έως 10 χρόνια μικρότερο από εκείνο του μη πάσχοντος πληθυσμού.[2]

Από το 2008, 2 έως 2,5 εκατομμύρια άτομα έχουν νοσήσει παγκοσμίως, με τα ποσοστά να κυμαίνονται ευρέως στις διαφορετικές περιοχές του κόσμου και μεταξύ των διαφορετικών πληθυσμών.[9] Η ασθένεια συνήθως ξεκινάει μεταξύ των ηλικιών 20 και 50 και έχει δύο φορές μεγαλύτερη εμφάνιση στις γυναίκες απ' ό,τι στους άνδρες.[10] Η ονομασία πολλαπλή σκλήρυνση αναφέρεται στις ουλές (sclerae-ευρύτερα γνωστές ως πλάκες ή βλάβες) ειδικότερα στη λευκή ουσία του εγκεφάλου και στην σπονδυλική στήλη.[11] Η πολλαπλή σκλήρυνση περιγράφτηκε αρχικά το 1868 από τον Jean-Martin Charcot.[11] Μία σειρά νέων θεραπειών και διαγνωστικών μεθόδων βρίσκονται υπό ανάπτυξη.

Ενδείξεις και συμπτώματα

Επεξεργασία
 
Κύρια συμπτώματα πολλαπλής σκλήρυνσης

Ένα άτομο με πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να εμφανίζει σχεδόν οποιοδήποτε νευρολογικό σύμπτωμα ή ένδειξη, με τα αυτόνομα, οπτικά, κινητικά και αισθητηριακά προβλήματα να είναι τα πιο συνηθισμένα.[2] Τα συγκεκριμένα συμπτώματα ορίζονται από τις τοποθεσίες των βλαβών στο νευρικό σύστημα και μπορεί να περιλαμβάνουν απώλεια της αίσθησης ή αλλαγές στην αίσθηση όπως τσούξιμο, καρφίτσες και βελόνες ή μούδιασμα, μυική αδυναμία, πολύ έντονα αντανακλαστικά, μυϊκούς σπασμούς, ή δυσκολία στην κίνηση, δυσκολίες με τον συντονισμό και την ισορροπία (αταξία), προβλήματα με την ομιλία ή την κατάποση, προβλήματα όρασης (νυσταγμό, οπτική νευρίτιδα[12] ή διπλωπία όρασης), αίσθημα κόπωσης, οξύ ή χρόνιο πόνο και προβλήματα της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου, μεταξύ άλλων.[2] Οι δυσκολίες στη σκέψη και τα συναισθηματικά προβλήματα όπως η κατάθλιψη ή η ευμετάβλητη διάθεση είναι επίσης συνηθισμένα.[2] Το φαινόμενο του Uhthoff, η επιδείνωση των συμπτωμάτων λόγω της έκθεσης σε θερμοκρασίες υψηλότερες από τις συνήθεις και η ένδειξη του Lhermitte, μία αίσθηση ηλεκτρισμού που διατρέχει την πλάτη κατά την κάμψη του αυχένα, είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πολλαπλής σκλήρυνσης.[2] Η κύρια μέτρηση της αναπηρίας και της σοβαρότητας είναι η διευρυμένη κλίμακα κατάστασης αναπηρίας (EDSS), με άλλες μετρήσεις όπως το λειτουργικό σύνθετο της πολλαπλής σκλήρυνσης να χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στην έρευνα.[13][14][15]

Η κατάσταση ξεκινάει στο 85% των περιπτώσεων ως κλινικά απομονωμένο σύνδρομο μέσα σε λίγες ημέρες με το 45% να παρουσιάζει κινητικά ή αισθητηριακά προβλήματα, το 20% να έχει οπτική νευρίτιδα και το 10% να έχει συμπτώματα που σχετίζονται με δυσλειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους, ενώ το υπόλοιπο 25% έχει περισσότερες από μία από τις προηγούμενες δυσκολίες.[16] Η πορεία των συμπτωμάτων συμβαίνει σε δύο βασικά μοτίβα αρχικά: είτε ως επεισόδια αιφνίδιας επιδείνωσης που διαρκούν από μερικές ημέρες μέχρι μήνες (που ονομάζονται υποτροπές, παροξυσμοί, προσβολές, κρίσεις ή αναλαμπές) ακολουθούμενα από βελτίωση (στο 85% των περιπτώσεων) είτε ως σταδιακή επιδείνωση με την πάροδο του χρόνου χωρίς περιόδους ανάκαμψης (στο 10-15% των περιπτώσεων).[10] Επίσης μπορεί να λάβει χώρα ένας συνδυασμός αυτών των δύο μοτίβων[5] ή τα άτομα μπορεί να ξεκινήσουν μία υποτροπιάζουσα και διαλείπουσα πορεία, η οποία αργότερα γίνεται προοδευτική.[10] Οι υποτροπές συνήθως δεν είναι προβλέψιμες και συμβαίνουν απροειδοποίητα.[2] Οι παροξύνσεις σπάνια συμβαίνουν πιο συχνά από δύο φορές ανά έτος.[2] Κάποιες υποτροπές, ωστόσο, προηγούνται από συνήθη ερεθίσματα και λαμβάνουν χώρα συχνότερα κατά τη διάρκεια της άνοιξης και του καλοκαιριού.[17] Παρομοίως, οι ιογενείς λοιμώξεις όπως το κοινό κρυολόγημα, η γρίπη ή η γαστρεντερίτιδα αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισής τους.[2] Το άγχος μπορεί επίσης να προκαλέσει κρίση.[18] Η εγκυμοσύνη μειώνει τον κίνδυνο της υποτροπής, ωστόσο κατά τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό ο κίνδυνος αυξάνεται.[2] Συνολικά, η εγκυμοσύνη δεν φαίνεται να επηρεάζει την μακροπρόθεσμη αναπηρία.[2] Πολλά γεγονότα δεν έχουν βρεθεί να επηρεάζουν την υποτροπή, συμπεριλαμβανομένου του εμβολιασμού, του θηλασμού,[2] του σωματικού τραύματος,[19] και του φαινομένου του Uhthoff.[17]

Αίτια

Επεξεργασία

Το αίτιο της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι άγνωστο, ωστόσο πιστεύεται ότι μπορεί να προκληθεί ως αποτέλεσμα κάποιου συνδυασμού περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως μολυσματικών παραγόντων και γενετικής.[2] Οι θεωρίες επιχειρούν να συνδυάσουν τα δεδομένα σε πιθανές εξηγήσεις, αλλά καμία δεν έχει αποδειχτεί οριστική. Αν και υπάρχει μία σειρά περιβαλλοντικών παραγόντων και παρόλο που μερικοί είναι εν μέρει τροποποιήσιμοι, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστεί εάν η εξάλειψή τους μπορεί να αποτρέψει την πολλαπλή σκλήρυνση.[20]

Γεωγραφική εξάπλωση

Επεξεργασία

Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι πιο συνηθισμένη σε ανθρώπους που ζουν μακριά από τον Ισημερινό, αν και υπάρχουν εξαιρέσεις.[2][21] Αυτές οι εξαιρέσεις περιλαμβάνουν εθνοτικές ομάδες που διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο και βρίσκονται μακριά από τον ισημερινό όπως οι Σάμι, οι Αμερινδιάνοι, οι Καναδοί Χουτερίτες, οι Μαορί της Νέας Ζηλανδίας[22] και οι Ινουίτ του Καναδά,[10] καθώς και ομάδες που διατρέχουν σχετικά υψηλό κίνδυνο κοντά στον ισημερινό όπως οι Σαρδίνιοι,[10] οι Παλαιστίνιοι και οι Παρσί.[22] Το αίτιο γι' αυτό το γεωγραφικό μοτίβο δεν είναι ξεκάθαρο.[10] Ενώ η αναλογία της συχνότητας βορρά-νότου μειώνεται,[21] από το 2010 εξακολουθεί να υφίσταται.[10]

Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι πιο συνηθισμένη σε περιοχές με βορειοευρωπαίους πληθυσμούς[2] και η γεωγραφική απόκλιση μπορεί απλώς να αντανακλά την παγκόσμια διανομή αυτών των πληθυσμών υψηλού κινδύνου.[10] Η μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως που οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή βιταμίνης D έχει επίσης προταθεί σαν εξήγηση.[23][24] Μία σχέση μεταξύ της εποχής της γέννησης και της πολλαπλής σκλήρυνσης υποστηρίζει αυτή την ιδέα, με λιγότερους ανθρώπους που έχουν γεννηθεί στο βόρειο ημισφαίριο τον Νοέμβριο συγκριτικά με τον Μάιο να έχουν νοσήσει αργότερα στη ζωή τους.[25] Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν ρόλο κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, με αρκετές μελέτες να έχουν καταλήξει ότι οι άνθρωποι που μετακομίζουν από μία διαφορετική περιοχή του κόσμου πριν από την ηλικία των 15 ετών αποκτούν τον κίνδυνο της νέας περιοχής για πολλαπλή σκλήρυνση. Εάν η μετανάστευση λάβει χώρα μετά την ηλικία των 15 ετών, ωστόσο, το άτομο διατηρεί τον κίνδυνο που αντιστοιχεί στην πατρίδα του.[2][20] Υπάρχουν κάποιες αποδείξεις ότι η επίδραση της μετακόμισης μπορεί να συνεχίζει να ισχύει για άτομα άνω των 15 ετών.[2]

Γενετική

Επεξεργασία
 
Περιοχή HLA Χρωμοσώματος 6. Οι αλλαγές σε αυτή την περιοχή αυξάνουν την πιθανότητα πολλαπλής σκλήρυνσης.

Η πολλαπλή σκλήρυνση δεν θεωρείται κληρονομική ασθένεια, ωστόσο έχει αποδειχθεί ότι μία σειρά γενετικών παραλλαγών αυξάνει τον κίνδυνο.[26] Υπάρχουν υψηλότερες πιθανότητες στους συγγενείς ενός ατόμου που πάσχει, με τον κίνδυνο να είναι μεγαλύτερος μεταξύ εκείνων που έχουν πιο στενή συγγένεια.[3] Στην περίπτωση των μονοζυγωτικών διδύμων επηρεάζονται και τα δύο αδέλφια περίπου το 30% των περιπτώσεων, ενώ το ποσοστό είναι περίπου 5% για τα μη μονοζυγωτικά δίδυμα και 2,5% για τα αδέλφια που πάσχουν, με χαμηλότερο ποσοστό για τα ετεροθαλή αδέλφια.[2][3][27] Στην περίπτωση που πάσχουν και οι δύο γονείς, ο κίνδυνος για τα παιδιά τους είναι 10 φορές μεγαλύτερος από εκείνον του γενικού πληθυσμού.[10] Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι επίσης πιο συνηθισμένη σε μερικές εθνοτικές ομάδες απ' ό,τι σε άλλες.[28]

Συγκεκριμένα γονίδια που έχουν συνδεθεί με την πολλαπλή σκλήρυνση περιλαμβάνουν τις διαφορές στο σύστημα του ανθρώπινου αντιγόνου λευκοκυττάρων (HLA) —μίας ομάδας γονιδίων στο χρωμόσωμα 6 που λειτουργεί ως το μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (MHC).[2] Αυτές οι αλλαγές στην περιοχή του HLA σχετίζονται με την ευπάθεια, είναι γνωστές εδώ και πάνω από τριάντα χρόνια,[29] και επιπλέον αυτή η ίδια περιοχή έχει ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη άλλων αυτοάνοσων ασθενειών όπως ο διαβήτης τύπου I και ο συστημικός ερυθηματώδης λύκος.[29] Το πιο σταθερό εύρημα είναι η συσχέτιση μεταξύ της πολλαπλής σκλήρυνσης και των αλληλόμορφων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας, που ορίζονται ως DR15 και DQ6.[2] Και άλλες θέσεις έχουν επίσης επιδείξει προστατευτική επίδραση, όπως οι HLA-C554 και HLA-DRB1*11.[2] Συνολικά, έχει εκτιμηθεί ότι οι αλλαγές του HLA αναλογούν για το 20 έως 60% της γενετικής προδιάθεσης.[29] Οι σύγχρονες μέθοδοι γενετικής (μελέτες σύνδεσης στο σύνολο του γονιδιώματος) έχουν ανακαλύψει τουλάχιστον δώδεκα άλλα γονίδια εκτός από τη θέση του HLA, που αυξάνουν ελαφρώς την πιθανότητα πολλαπλής σκλήρυνσης.[29]

Μολυσματικοί παράγοντες

Επεξεργασία

Πολλά μικρόβια έχουν προταθεί ως ερεθίσματα εκδήλωσης της ΠΣ μα κανένα τους δεν έχει επιβεβαιωθεί.[3] Η μετακίνηση ενός ανθρώπου σε μικρή ηλικία από μία τοποθεσία στον κόσμο σε μία άλλη μεταβάλλει το μετέπειτα ρίσκο εκδήλωσης ΠΣ.[7] Μια πιθανή εξήγηση για το φαινόμενο αυτό βρίσκεται στο ότι κάποιου είδους μόλυνση, που παράγεται από ένα ευρέως διαδεδομένο μικρόβιο αντί για κάποιο σπάνιο, σχετίζεται με την εν λόγω ασθένεια.[7] Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί συμπεριλαμβάνουν την υπόθεση της υγιεινής και την υπόθεση του επιπολασμού. Η υπόθεση της υγιεινής προτείνει ότι η έκθεση σε συγκεκριμένους μολυσματικούς παράγοντες στα πρώτα στάδια της ζωής δρα προστατευτικά και ότι η ασθένεια αποτελεί απόκριση σε μία μετέπειτα περίπτωση επαφής του οργανισμού με τέτοιους μολυσματικούς παράγοντες.[2] Η υπόθεση του επιπολασμού προτείνει ότι η ασθένεια οφείλεται σε έναν μολυσματικό παράγοντα που συναντάται συχνότερα σε περιοχές όπου η ΠΣ είναι συχνή και όπου προκαλεί μία συνεχόμενη μόλυνση χωρίς συμπτώματα στα περισσότερα άτομα. Μόνο σε λίγες περιπτώσεις και ύστερα από πολλά χρόνια προκαλεί απομυελίνωση.[7][30] Η υπόθεση της υγιεινής έχει δεχτεί μεγαλύτερη υποστήριξη από εκείνη του επιπολασμού.[7]

Τα στοιχεία που υποστηρίζουν ότι αιτία της ασθένειας αποτελεί ιός περιλαμβάνουν: την παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών στον εγκέφαλο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό των περισσότερων ατόμων με ΣΚΤ, το συσχετισμό πολυάριθμων ιών με την ανθρώπινη απομυελίνωση λόγω της εγκεφαλομυελίτιδας, και την εμφάνιση απομυελίνωσης σε ζώα που προκαλείται από κάποια ιογενή μόλυνση.[31] Οι ανθρώπινοι ερπητοϊοί αποτελούν υποψήφια ομάδα ιών. Άτομα που δεν έχουν μολυνθεί ποτέ από τον ιό Έπσταϊν-Μπαρ αντιμετωπίζουν μειωμένο κίνδυνο να προσβληθούν από ΣΚΤ, ενώ όσα άτομα έχουν μολυνθεί από τον ιό όταν ήταν νεαροί ενήλικες αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο από όσα είχαν προσβληθεί σε μικρότερες ηλικίες.[2][7] Αν και θεωρείται από ορισμένους ότι αυτό το φαινόμενο αντιτίθεται στην υπόθεση της υγιεινής, διότι τα μη-μολυσμένα άτομα έχουν πιθανώς βιώσει καλύτερες συνθήκες υγιεινής καθώς μεγαλώνουν,[7] άλλοι πιστεύουν ότι δεν υφίσταται αντίθεση επειδή το ερέθισμα για την εκδήλωση της ασθένειας είναι μία πρώτη έκθεση στον ιό που την προκαλεί, σε σχετικά όψιμο στάδιο της ζωής του ατόμου.[2] Άλλες ασθένειες που μπορεί να σχετίζονται είναι η ιλαρά, παρωτίτιδα και η ερυθρά.[2]

Άλλα

Επεξεργασία

Έχει αποδειχτεί ότι το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης ΠΣ.[23] Το άγχος ενδέχεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου, αν και τα στοιχεία που υποστηρίζουν κάτι τέτοιο είναι ανεπαρκή.[20] Έχει γίνει αξιολόγηση του συσχετισμού με την έκθεση σε εργασιακούς κινδύνους και τοξίνες—κυρίως δυαλύτες—, χωρίς όμως να καταλήξει σε ξεκάθαρα συμπεράσματα.[20] Αν και ο εμβολιασμός εξετάστηκε ως αιτιατός παράγοντας, οι περισσότερες έρευνες δεν έδειξαν κάποιο συσχετισμό.[20] Έχουν εξεταστεί πολλοί ακόμη πιθανοί παράγοντες κινδύνου, όπως η διατροφή και η πρόσληψη ορμονών. Ωστόσο, ο συσχετισμός τους με την ασθένεια είναι «ισχνός και μη πειστικός».[23] Η ουρική αρθρίτιδα παρουσιάζεται πιο σπάνια από το αναμενόμενο σε άτομα με ΣΚΤ, ενώ έχουν παρατηρηθεί μικρότερα επίπεδα ουρικού οξέως σε άτομα με ΣΚΤ. Αυτό οδήγησε στη θεωρία ότι το ουρικό οξύ δρα προστατευτικά, αν και ο ακριβής του ρόλος παραμένει άγνωστος.[32]

Παθοφυσιολογία

Επεξεργασία

Τα τρία κύρια χαρακτηριστικά της ΠΣ είναι ο σχηματισμός αλλοιώσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (οι οποίες ονομάζονται επίσης πλάκες), φλεγμονή και καταστροφή του περιβλήματος μυελίνης των νευρώνων. Αυτά τα χαρακτηριστικά αλληλεπιδρούν με έναν περίπλοκο τρόπο που δεν έχει γίνει ακόμα πλήρως κατανοητός, προκαλώντας τη διάσπαση του νευρικού ιστού και αυτός με τη σειρά του τις ενδείξεις και τα συμπτώματα της ασθένειας.[2] Επίσης, ΠΣ θεωρείται ανοσιακή διαταραχή που αναπτύσσεται από μια αλληλεπίδραση μεταξύ των γονιδίων ενός ατόμου και προς το παρόν απροσδιόριστων περιβαλλοντικών αιτιών.[3] Η βλάβη θεωρείται ότι προκαλείται, τουλάχιστον εν μέρει, λόγω της επίθεσης που πραγματοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα του ίδιου του ασθενούς κατά το νευρικό του σύστημα.[2]

Αλλοιώσεις

Επεξεργασία
 
Απομυελίνωση στην ΣΚΤ. Σε χρώση μυελίνης Klüver-Barrera μπορεί να εκτιμηθεί ο αποχρωματισμός στην περιοχή της αλλοίωσης (αρχική κλίμακα 1:100).

Το όνομα πολλαπλή σκλήρυνση κατά πλάκας αναφέρεται στις ουλές (σκλήρυνση –γνωστές ευρύτερα ως πλάκες ή αλλοιώσεις) που σχηματίζονται στο νευρικό σύστημα. Οι αλλοιώσεις αυτές επηρεάζουν πιο συχνά τη λευκή ουσία το οπτικό νεύρο, το εγκεφαλικό στέλεχος, τα βασικά γάγγλια και το νωτιαίο μυελό ή τις οδούς της λευκής ύλης κοντά στις πλευρικές αμυγδαλές.[2] Ο ρόλος των κυττάρων της λευκής ουσίας είναι να μεταφέρουν σήματα ανάμεσα στις περιοχές του εγκεφάλου όπου βρίσκεται η φαιά ουσία, στην οποία γίνεται η επεξεργασία, όπως και στο υπόλοιπο σώμα. Το περιφερειακό νευρικό σύστημα σπανίως παίρνει μέρος σε αυτή τη διαδικασία.[3]

Πιο συγκεκριμένα, κατά την ΠΣ προκύπτει απώλεια ολιγοδενδροκυττάρων, των κυττάρων που ευθύνονται για τη δημιουργία και τη διατήρηση ενός στρώματος λίπους – γνωστό ως περίβλημα μυελίνης— το οποίο βοηθάει τους νευρώνες στη μεταφορά των ηλεκτρικών σημάτων (δυναμικών ενέργειας).[2] Αυτό οδηγεί στη μείωση ή ακόμα και την ολική απώλεια μυελίνης, όπως και στην αποσύνθεση των αξόνων των νευρώνων, καθώς εξελίσσεται η πορεία της ασθένειας. Όταν η μυελίνη χάνεται, ο νευρώνας αδυνατεί πλέον να μεταδώσει ηλεκτρικά σήματα.[3] Αν και μία διαδικασία επανόρθωσης που ονομάζεται επαναμυελίνωση λαμβάνει χώρα στα πρώιμα στάδια της ασθένειας, τα ολιγοδενδροκύτταρα αδυνατούν να αναδομήσουν τελείως το περίβλημα μυελίνης του κυττάρου.[33] Οι επαναλαμβανόμενες προσβολές οδηγούν σε διαδοχικά λιγότερο αποτελεσματικές επαναμυελινώσεις, μέχρι που μια πλάκα που μοιάζει με ουλή συσσωρεύεται γύρω από τους τραυματισμένους άξονες.[33] Αυτές οι ουλές αποτελούν την προέλευση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια μιας προσβολής και η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) συχνά εμφανίζει περισσότερες από δέκα νέες πλάκες.[2] Αυτό ενδεχομένως να υποδηλώνει ότι υπάρχει ένας αριθμός αλλοιώσεων κάτω από τον οποίο ο εγκέφαλος μπορεί να επιδιορθώνεται χωρίς να προκαλούνται αξιοσημείωτες επιπτώσεις.[2] Μία άλλη διαδικασία που εμπλέκεται στη δημιουργία αλλοιώσεων είναι η αντικανονική αύξηση στον αριθμό των αστροκυττάρων λόγω της καταστροφής των κοντινών νευρώνων.[2] Έχει πραγματοποιηθεί περιγραφή αρκετών μοτίβων αλλοιώσεων.[34]

Φλεγμονή

Επεξεργασία

Εκτός της απομυελίνωσης, η άλλη ένδειξη της ασθένειας είναι η φλεγμονή. Ταιριάζοντας σε μια ανοσολογική εξήγηση, η διαδικασία δημιουργίας της φλεγμονής προκαλείται από κύτταρα T, ένα είδος λεμφοκυττάρου που παίζει έναν σημαντικό ρόλο στις άμυνες του σώματος.[3] Τα κύτταρα T εισχωρούν στον εγκέφαλο μέσω διασπάσεων στο φράγμα αίματος-εγκεφάλου. Τα κύτταρα T αναγνωρίζουν τη μυελίνη ως ξένο σώμα και της επιτίθενται, εξηγώντας κατά αυτόν τον τρόπο γιατί τα συγκεκριμένα κύτταρα αποκαλούνται «αυτοαντιδραστικά λεμφοκύτταρα».[2]

Η επίθεση κατά της μυελίνης πυροδοτεί διαδικασίες δημιουργίας φλεγμονών που αποτελούν ερέθισμα για άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού και για την απελευθέρωση διαλυτών παραγόντων όπως είναι οι κυτοκίνες και τα αντισώματα. Η επιπλέον διάλυση του φράγματος αίματος-εγκεφάλου με την σειρά της προκαλεί ένα πλήθος άλλων βλαβερών επιπτώσεων όπως το οίδημα, ενεργοποίηση μακροφάγων και περαιτέρω ενεργοποίηση κυτοκινών και άλλων καταστροφικών πρωτεϊνών.[3] Η φλεγμονή δύναται να μειώσει τη μεταβίβαση πληροφοριών ανάμεσα στους νευρώνες με τουλάχιστον τρεις τρόπους.[2] Οι διαλυτοί παράγοντες που απελευθερώνονται ενδέχεται να σταματήσουν την νευρομετάδοση των νευρώνων άθικτων. Αυτοί οι παράγοντες ενδέχεται να οδηγήσουν ή να εντείνουν την απώλεια μυελίνης ή να προκαλέσουν την ολοκληρωτική κατάρρευση του άξονα.[2]

Το φράγμα αίματος-εγκεφάλου αποτελεί μέρος του συστήματος τριχοειδών αγγείων που εμποδίσει την είσοδο των Τ κυττάρων στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Μπορεί να κατασταθεί διαπερατό στους τύπους των κυττάρων που είναι δευτερεύοντα μόλυνσης από ιό ή βακτήρια. Αφού το φράγμα επιδιορθώσει τον εαυτό του, συνήθως μία φορά αφού καθαριστεί η μόλυνση, ενδέχεται να παραμείνουν παγιδευμένα κύτταρα Τ εντός του εγκεφάλου.[3]

Διάγνωση

Επεξεργασία
 
Κινούμενο σχέδιο που δείχνει την διάδοση των εγκεφαλικών αλλοιώσεων στο χρόνο και το χώρο όπως παρουσιάζεται από μηνιαίες μελέτες απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού κατά τη διάρκεια ενός έτους

Η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας συνήθως βασίζεται στις ενδείξεις και τα συμπτώματα που παρουσιάζονται, σε συνδυασμό με την βοήθεια ιατρικής απεικόνισης και εργαστηριακών δοκιμών.[16] Μπορεί να είναι δύσκολο έργο, ειδικά στα πρώτα στάδια, επειδή οι ενδείξεις και τα συμπτώματα ίσως είναι παρόμοια με εκείνα άλλων ιατρικών επιπλοκών.[2][35] Τα κριτήρια ΜακΝτόναλντ, τα οποία εστιάζουν σε κλινικά, εργαστηριακά και ραδιολογικά στοιχεία της παρουσίας αλλοιώσεων σε διαφορετικούς χρόνους και περιοχές, αποτελούν την πιο συχνή μέθοδο διάγνωσης ,[9] ενώ τα κριτήρια Σουμάκερ και τα κριτήρια Πόσερ διατηρούν μια κυρίως ιστορική σημασία.[36] Αν και τα παραπάνω κριτήρια επιτρέπουν τη μη επεμβατική διάγνωση, δηλώνεται από ορισμένους ότι η μόνη οριστική απόδειξη είναι μια νεκροψία ή βιοψία όπου εντοπίζεται το είδος των αλλοιώσεων που εμφανίζει η ΠΣ.[2][37][38]

Αν κάποιο άτομο έχει υποστεί ξεχωριστά επεισόδια νευρολογικών συμπτωμάτων χαρακτηριστικών της ΠΣ, τα κλινικά δεδομένα ενδέχεται να αρκούν για τη διάγνωσή της.[37] Στην περίπτωση ατόμων που λαμβάνουν ιατρική περίθαλψη ύστερα από μία μόνο προσβολή, χρειάζονται άλλου είδους εξετάσεις. Τα διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η νευροαπεικόνιση, η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και προκλητά δυναμικά. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης μπορεί να δείξει περιοχές απομυελίνωσης (αλλοιώσεις ή πλάκες). Το γαδολίνιο μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ως σκιαγραφική ουσία για να επιτονίσει ενεργές πλάκες και, μέσω της απαλοιφής, να εμφανίσει την ύπαρξη ιστορικών αλλοιώσεων που δεν σχετίζονται με τα συμπτώματα κατά τη στιγμή της αξιολόγησης.[37][39] Το εγκεφαλονωτιαίου υγρό που λαμβάνεται από οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να προσφέρει στοιχεία χρόνιας φλεγμονής στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό υποβάλλεται σε εξέταση για ολιγοκλωνικές ζώνες IgG σε ηλεκτροφόρηση, οι οποίες αποτελούν τους δείκτες φλεγμονής που συναντώνται στο 75–85% των ανθρώπων που πάσχουν από ΠΣ.[37][40] Το νευρικό σύστημα υπό τη ΠΣ μπορεί να ανταποκρίνεται λιγότερο ενεργά σε ερεθίσματα του οπτικού νεύρου και αισθητήριων νευρώνων λόγω της απομυελίνωσης των εν λόγων. Αυτές οι εγκεφαλικές απαντήσεις μπορούν να εξεταστούν μέσω οπτικών και αισθητήριων προκλητών δυναμικών.[41]

Κλινικά στάδια

Επεξεργασία
 
Εξέλιξη των υποτύπων της ΠΣ

Πολλοί υπότυποι, ή στάδια εξέλιξης, έχουν περιγραφεί. Οι υπότυποι καθορίζονται με βάση το ιστορικό της ασθένειας σε μια προσπάθεια να προβλεφθεί η μελλοντική της πορεία. Είναι σημαντικοί όχι μόνο για την πρόγνωση αλλά και για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την κατάλληλη αντιμετώπιση. Το 1996 στις Ηνωμένες Πολιτείες η Εθνική Ένωση για την Πολλαπλή Σκλήρυνση περιέγραψε τέσσερα κλινικά στάδια της σκλήρυνσης κατά πλάκας (ΠΣ):[5]

  1. υποτροπιάζουσα – διαλείπουσα ΠΣ,
  2. δευτεροπαθής προϊούσα,
  3. πρωτοπαθής προϊούσα, και
  4. προϊούσα υποτροπιάζουσα.

Ο υπότυπος της υποτροπιάζουσας – διαλείπουσας ΠΣ χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτα επεισόδια υποτροπής της ασθένειας μετά τα οποία ακολουθούν διαστήματα μηνών ή και ετών σχετικής (ύφεσης) χωρίς καθόλου ενδείξεις δραστηριότητας της ασθένειας. Οι ανεπάρκειες που προκαλούνται κατά τη διάρκεια αυτών των επεισοδίων μπορεί είτε να αποκατασταθούν είτε να δημιουργήσουν επακόλουθα προβλήματα, με το δεύτερο να συμβαίνει περίπου στο 40% των επεισοδίων και να είναι τόσο πιο πιθανόν όσο περισσότερο καιρό πάσχει από τη νόσο ο ασθενής.[2][16] Αυτή είναι η αρχική κλινική εικόνα που παρουσιάζει το 80% των ασθενών με ΠΣ.[2] Όταν οι ανεπάρκειες πάντα αποκαθίστανται μεταξύ των επεισοδίων, η κατάσταση περιγράφεται ορισμένες φορές ως «καλοήθης ΠΣ»,[42] παρόλο που οι πάσχοντες και πάλι θα αναπτύξουν κάποιου βαθμού αναπηρία μακροπρόθεσμα.[2] Από την άλλη, ο όρος κακοήθης πολλαπλή σκλήρυνση χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις περιπτώσεις ασθενών που αναπτύσσουν μεγάλου βαθμού αναπηρία σε σύντομο χρονικό διάστημα.[43] Ο υπότυπος της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας ΠΣ συνήθως εκδηλώνεται αρχικά με ένα κλινικά απομονωμένο σύνδρομο (ΚΑΣ). Στο ΚΑΣ, το άτομο παρουσιάζει συμπτώματα που παραπέμπουν σε απομυελίνωση, αλλά δεν ικανοποιούνται όλα τα κριτήρια για να διαγνωστεί με πολλαπλή σκλήρυνση.[2][44] Ποσοστό 30 με 70% των ατόμων που εμφανίζουν ένα κλινικά απομονωμένο σύνδρομο γνωστό και ως CIS αναπτύσσουν αργότερα ΠΣ.[44]

 
Νευρική ίνα με έλυτρο μυελίνης

Η δευτεροπαθής προϊούσα ΠΣ παρουσιάζεται σε περίπου 65% των ασθενών με αρχική υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίοι τελικά εμφανίζουν προοδευτική νευρολογική εκφύλιση μεταξύ οξείων επεισοδίων χωρίς καθορισμένες περιόδους υποτροπής.[2][5] Περιστασιακές υφέσεις και ελαφριές υποτροπές μπορεί να παρουσιαστούν.[5] Στις περισσότερες περιπτώσεις το διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της εμφάνισης της ασθένειας και της μετάβασης από το στάδιο της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας στη δευτεροπαθή προϊούσα ΠΣ είναι 19 χρόνια.[45] Ο υπότυπος της πρωτοπαθούς προϊούσας συμβαίνει σε κατά προσέγγιση 10–20% των ατόμων, χωρίς υποτροπή μετά τα αρχικά συμπτώματα.[16][46] Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αναπηρίας από την αρχή, με μόνο περιστασιακές και ασήμαντες υποτροπές και ανακάμψεις ή και καθόλου.[5] Η σύνηθης ηλικία εμφάνισης του υποτύπου της πρωτοπαθούς προϊούσας είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη για τον υπότυπο της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας. Είναι περίπου η ίδια ηλικία στην οποία εμφανίζεται συνήθως η δευτεροπαθής προϊούσα στην υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΠΣ, δηλαδή περίπου η ηλικία των 40 ετών.[2]

Η προϊούσα υποτροπιάζουσα ΠΣ περιγράφει την κατάσταση των ατόμων που από την εμφάνιση της ασθένειας παρουσιάζουν σταθερή νευρολογική εκφύλιση αλλά παράλληλα έχουν σαφή επάλληλα επεισόδια. Αυτός είναι ο λιγότερο συνήθης από όλους τους υπότυπους.[5]

Ασυνήθιστοι τύποι ΠΣ έχουν περιγραφεί, όπως η νόσος Devic, η συγκεντρική σκλήρυνση Balo, η διάχυτη σκλήρυνση του Schilder και η πολλαπλή σκλήρυνση Μarburg. Οι απόψεις στην επιστημονική κοινότητα διίστανται για το κατά πόσο αποτελούν μορφές ΠΣ ή διαφορετικές ασθένειες.[47] Η πολλαπλή σκλήρυνση εκδηλώνεται διαφορετικά στα παιδιά, στα οποία παρέρχεται περισσότερος χρόνος μέχρι τη μετάβαση στο στάδιο της προϊούσας.[2] Παρόλα αυτά, τα παιδιά φτάνουν σε αυτό το στάδιο σε μικρότερη μέση ηλικία από ό, τι συνήθως οι ενήλικες.[2]

Αντιμετώπιση

Επεξεργασία

Παρόλο που δεν υπάρχει γνωστή θεραπεία για την πολλαπλή σκλήρυνση, πολλές μέθοδοι αντιμετώπισης της ασθένειας έχουν αποδειχτεί βοηθητικές. Πρωταρχικοί στόχοι της θεραπείας είναι η αποκατάσταστη της λειτουργίας ύστερα από επεισόδιο, η πρόληψη νέων επεισοδίων και η πρόληψη της αναπηρίας. Όπως συμβαίνει και με κάθε ιατροφαρμακευτική αγωγή, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ΠΣ έχουν αρκετές παρενέργειες. εναλλακτικές θεραπείες ακολουθούνται από ορισμένα άτομα, παρά την έλλειψη τεκμηρίωσης.

Οξεία επεισόδια

Επεξεργασία

Κατά τη διάρκεια συμπτωματικών επεισοδίων, η χορήγηση υψηλών δόσεων ενδοφλέβιακορτικοστεροειδών, όπως η μεθυλπρεδνιζολόνη, αποτελεί τη συνήθη θεραπεία,[2] με τη λήψη των κορτικοστεροειδών δια του στόματος να παρουσιάζει παρόμοια αποτελεσματικότητα και βαθμό ασφάλειας.[48] Παρά το γεγονός ότι είναι σε γενικές γραμμές αποτελεσματικές για την βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τα συμπτώματα, οι θεραπείες με κορτικοστεροειδή δεν φαίνεται να έχουν σημαντική συμβολή στην μακροπρόθεσμη ανάρρωση.[49] Οι επιπτώσεις οξείων επεισοδίων που δεν ανταποκρίνονται στα κορτικοστεροειδή ενδεχομένως να αντιμετωπίζονται επιτυχώς με πλασμαφαίρεση.[2]

Τροποποιητικά της νόσου φάρμακα

Επεξεργασία

Υποτροπιάζουσα–διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση

Επεξεργασία

Οκτώ θεραπείες τροποποιητικές της νόσου έχουν εγκριθεί από ρυθμιστικές αρχές για την υποτροπιάζουσα – διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση (RRMS) περιλαμβανομένων των ακόλουθων: ιντερφερόνη βήτα-1α, ιντερφερόνη βήτα-1β, γλατιραμέρη οξεική, μιτοξανδρόνη, ναταλιζουμάμπη, φιγκολιμόδη,[50] τεριφλουνομίδη[51] και φουμαρικό διμεθύλιο.[52] Η οικονομική αποδοτικότητά τους από το 2012 δεν είναι σαφής.[53]

Στην RRMS έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα στη μείωση του αριθμού των επανεκδηλώσεων της νόσου.[50] Οι ιντερφερόνες και η γλατιραμέρη οξεική είναι φάρμακα πρώτης γραμμής[16] και έχουν περίπου την ίδια αποτελεσματικότητα, μειώνοντας τις υποτροπές κατά 30% περίπου.[54] Μια μακροχρόνια αγωγή που θα ξεκινήσει από νωρίς είναι ασφαλής και βελτιώνει τα αποτελέσματα.[55][56] Η ναταλιζουμάμπη μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών περισσότερο απ’ ό,τι τα φάρμακα πρώτης γραμμής, ωστόσο λόγω παρενεργειών που προκαλεί περιλαμβάνεται στα φάρμακα δεύτερης γραμμής και χορηγείται σε όσους δεν ανταποκρίνονται σε άλλες αγωγές [16] ή όσους πάσχουν από σοβαρή μορφή της νόσου.[54] Η μιτοξανδρόνη, η χρήση της οποίας είναι περιορισμένη λόγω των σοβαρών παρενεργειών της, αποτελεί φάρμακο τρίτης γραμμής για όσους δεν ανταποκρίνονται θετικά σε άλλα φάρμακα.[16] Η αντιμετώπιση ενός κλινικά απομονωμένου συνδρόμου (CIS) με ιντερφερόνη μειώνει την πιθανότητα εξέλιξης της κατάστασης σε κλινική πολλαπλή σκλήρυνση.[2][57] Η αποδοτικότητα των ιντερφερόνων και της γλατιραμέρης οξεικής στα παιδιά εκτιμάται ότι είναι περίπου η ίδια με την αποδοτικότητά τους στους ενήλικες.[58] Ο ρόλος ορισμένων νεότερων ουσιών όπως η φιγκολιμόδη, η τεριφλουνομίδη και το φουμαρικό διμεθύλιο, από το 2011, δεν είναι εντελώς ξεκάθαρος.[59]

Προϊούσα πολλαπλή σκλήρυνση

Επεξεργασία

Δεν υπάρχει καμία αγωγή που να αλλάζει αποδεδειγμένα την πορεία της πρωτοπαθούς προϊούσας ΠΣ [16] και από το 2011 μόνο έναν φάρμακο, η μιτοξανδρόνη, έχει εγκριθεί για τη δευτεροπαθή προϊούσα ΠΣ.[60] Σε αυτόν τον πληθυσμό ανεπιβεβαίωτα στοιχεία δείχνουν ότι η μιτοξανδρόνη μειώνει ελαφρώς την ανάπτυξη της νόσου και μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών πάνω από δύο χρόνια.[61][62]

Παρενέργειες

Επεξεργασία
 
Περιοχή ερεθισμού μετά από ένεση γλατιραμέρης οξεικής.

Τα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα παρουσιάζουν διάφορες παρενέργειες. Μια από τις πιο συνηθισμένες είναι ο ερεθισμός στην περιοχή όπου έγινε η ένεση με γλατιραμέρη οξεική και ιντερφερόνες (μέχρι 90% με υποδόριες ενέσεις και 33% με ενδομυϊκές ενέσεις).[63] Με την πάροδο του χρόνου, λόγω της τοπικής καταστροφής του λιπώδους ιστού μπορεί ν’ αναπτυχθεί ένα ορατό βαθούλωμα στο χώρο όπου εφαρμόστηκε η ένεση, γνωστό ως λιποατροφία.[63] Οι ιντερφερόνες μπορεί να προκαλέσουν γριποειδή συμπτώματα;[64] Ορισμένοι ασθενείς στους οποίους χορηγείται γλατιραμέρη βιώνουν μετά την ένεση μια αντίδραση που περιλαμβάνει εξάψεις, σφίξιμο στο στήθος, ταχυκαρδίες, άπνοια και άγχος που συνήθως διαρκεί λιγότερο από τριάντα λεπτά.[65] Πιο επικίνδυνες αλλά πολύ λιγότερο συχνές είναι η ζημιά στο ήπαρ από τις ιντερφερόνες,[66] η συστολική δυσλειτουργία (12%), η υπογονιμότητα, και η οξεία μυελοειδής λευχαιμία (0.8%) από τη μιτοξανδρόνη,[61][67] και η προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια, η οποία συμβαίνει με τη ναταλιζουμάμπη (σε 1 στους 600 λήπτες).[16][68]

Η φιγκολιμόδη μπορεί να προκαλέσει υπέρταση και βραδυκαρδία, οίδημα της ωχράς κηλίδας, αυξημένα ηπατικά ένζυμα ή μείωση του επιπέδου των λεμφοκυττάρων.[69] Ανεπιβεβαίωτα στοιχεία δείχνουν ότι η τεριφλουνομίδη είναι βραχυπρόθεσμα ασφαλής και ότι συνήθως προκαλεί μεταξύ άλλων παρενέργειες όπως πονοκεφάλους, κόπωση, ναυτία, τριχόπτωση και πόνο στα χέρια και τα πόδια.[50] Έχουν επίσης αναφερθεί περιστατικά ηπατικής ανεπάρκειας και προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) με τη χρήση της και είναιεπικίνδυνο για την ανάπτυξη των εμβρύων.[69] Οι πιο συνηθισμένες παρενέργειες του φουμαρικού διμεθυλίου είναι οι εξάψεις και τα γαστρεντερικά προβλήματα.[52][69] Παρόλο που το φουμαρικό διμεθύλιο μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ευκαιριακών λοιμώξεων κατά τις δοκιμές.[70][71]

Συμπτώματα

Επεξεργασία

Τόσο η φαρμακευτική αγωγή, όσο και η νευρολογική αποκατάσταση, φαίνεται πως βελτιώνουν κάποια συμπτώματα, αν και καμία εκ των δύο δεν μπορεί να αλλάξει την πορεία της ασθένειας.[72] Ορισμένα συμπτώματα, όπως η ασταθής κύστη και οι σπασμοί, ανταποκρίνονται θετικά στην φαρμακευτική αγωγή, ενώ άλλα, μεταβάλλονται στο ελάχιστο.[2] Για τα νευρολογικά προβλήματα, είναι σημαντική μια διεπιστημονική προσέγγιση που θα βελτιώσει την ποιότητα της ζωής• ωστόσο, είναι δύσκολο να οριστεί ένας «πυρήνας», καθώς μπορεί να απαιτηθούν πολλές και διαφορετικές υπηρεσίες υγείας σε διαφορετικούς χρόνους.[2] Τα διεπιστημονικά προγράμματα αποκατάστασης αυξάνουν την δραστηριότητα και συνεργασία των πασχόντων από ΠΣ, αλλά δεν επηρεάζουν το επίπεδο απομείωσης.[73] Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την συνολική αποτελεσματικότητα των ατομικών θεραπευτικών πρακτικών,[74][74][75] αν και δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να καταδεικνύουν ότι συγκεκριμένες προσεγγίσεις όπως η άσκηση[76][77] και οι θεραπευτικές αγωγές ψυχολογίας, και ιδιαίτερα οι γνωσιακές συμπεριφορικές προσεγγίσεις, μπορεί να είναι αποτελεσματικές.[78]

Εναλλακτικές θεραπείες

Επεξεργασία

Μεταξύ των πασχόντων από ΠΣ, ποσοστό μεγαλύτερο του 50% καταφεύγει στην συμπληρωματική και εναλλακτική ιατρική, αν και τα ποσοστά διαφέρουν, ανάλογα με το πώς ορίζεται η εναλλακτική ιατρική.[79] Τα στοιχεία που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα των αγωγών αυτού του είδους είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μηδαμινά ή ανύπαρκτα.[79][80] Ενώ υπάρχουν προκαταρκτικές ενδείξεις για την χρησιμότητα της βιταμίνης D, δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία που να οδηγούν σε ένα οριστικό συμπέρασμα.[81] Στις θεραπείες με μη αποδεδειγμένο όφελος στις οποίες καταφεύγουν ασθενείς με ΠΣ, περιλαμβάνονται: διαιτητικά συμπληρώματα και διατροφή,[79][82][83] τεχνικές χαλάρωσης όπως γιόγκα,[79] βοτανοθεραπεία (περιλαμβανομένης της ιατρικής κάνναβης),[79][84] θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο,[85] αυτομόλυνση με αγκυλόστομα, ρεφλεξολογία και βελονισμός.[79][86] Όσον αφορά τα χαρακτηριστικά των χρηστών, πρόκειται πιο συχνά για γυναίκες οι οποίες πάσχουν από ΠΣ για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, έχουν την τάση να είναι πιο αδύναμες και είναι λιγότερο ικανοποιημένες από την συμβατική υγειονομική περίθαλψη.<[79]

Πρόγνωση

Επεξεργασία
 
Χρόνια ζωής σε συνθήκες αναπηρίας για την σκλήρυνση κατά πλάκας ανά 100.000 κατοίκους το 2004
  no data
  <13
  13–16
  16–19
  19–22
  22–25
  25–28
  28–31
  31–34
  34–37
  37–40
  40–43
  >43

Η αναμενόμενη μελλοντική πορεία της νόσου εξαρτάται από την υποκατηγορία της νόσου, το φύλο, την ηλικία και τα αρχικά συμπτώματα του ατόμου, καθώς και από τον βαθμό αναπηρίας του ατόμου.[8] Το γυναικείο φύλο, η υποκατηγορία της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας σκλήρυνσης, η οπτική νευρίτιδα ή τα αισθητικά συμπτώματα κατά την εμφάνιση της νόσου, οι λιγοστές κρίσεις κατά τα πρώτα έτη και ιδιαίτερα, η εμφάνιση της νόσου σε νεαρή ηλικία, συνδέονται με καλύτερη εξέλιξη της νόσου. ref name="pmid8017890"/>[87]

Το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι τα 30 χρόνια από την εμφάνιση της νόσου, το οποίο είναι 5 έως 10 χρόνια χαμηλότερο από το προσδόκιμο ζωής των ατόμων που δεν έχουν προσβληθεί.[2] Σχεδόν το 40% των ατόμων με ΠΣ φθάνουν στην έβδομη δεκαετία της ζωής τους.[87] Παρ’ όλα αυτά, τα δύο τρίτα των θανάτων έχουν άμεση σχέση με τις επιπτώσεις της νόσου.[2] Η αυτοκτονία είναι πιο συχνή, ενώ λοιμώξεις και άλλες επιπλοκές είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες σε άτομα με αυξημένη αναπηρία.[2] Αν και οι περισσότεροι ασθενείς δεν είναι πια σε θέση να περπατούν πριν πεθάνουν, το 90% μπορεί να περπατά χωρίς βοήθεια, 10 χρόνια μετά από την εμφάνιση της νόσου και το 75%, 15 χρόνια μετά.[87][88]

Επιδημιολογία

Επεξεργασία

Ο αριθμός των ατόμων με ΠΣ ανέρχεται κατά το έτος 2010 σε 2-2,5 εκατομμύρια (περίπου 30 περιστατικά ανά 100.000) παγκοσμίως, με τα ποσοστά να παρουσιάζουν μεγάλες διακυμάνσεις σε διάφορες περιοχές.[9][10] Υπολογίζεται ότι την ίδια χρονιά προκλήθηκαν 18.000 θάνατοι.[89] Στην Αφρική το ποσοστό είναι μικρότερο από 0,5 κρούσματα ανά 100.000 άτομα, ενώ ανέρχεται σε 2,8 κρούσματα ανά 100.000 άτομα στη Νοτιοανατολική Ασία, 8,3 ανά 100.000 στην Αμερική, και 80 ανά 100.000 στην Ευρώπη.[9] Τα ποσοστά ξεπερνούν τα 200 κρούσματα ανά 100.000 άτομα σε ορισμένους πληθυσμούς που κατάγονται από την Βόρεια Ευρώπη.[10] Ο αριθμός των νέων περιστατικών που αναπτύσσονται ετησίως είναι περίπου 2,5 περιστατικά ανά 100.000 άτομα.[9]

Τα ποσοστά της ΠΣ φαίνεται να αυξάνονται, η εξήγηση όμως είναι απλή και οφείλεται στην καλύτερη διάγνωση.[10] Οι μελέτες για τα πληθυσμιακά και γεωγραφικά μοτίβα έγιναν από κοινού[30] και οδήγησαν σε μια σειρά από θεωρίες σχετικά με τα αίτια.[7][20][23]

Η ΠΣ εκδηλώνεται συνήθως σε ενήλικες στο τέλος της δεύτερης ή στην αρχή της τρίτης δεκαετίας της ζωής τους, σε σπάνιες όμως περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθεί στην παιδική ηλικία και μετά την ηλικία των 50 ετών.[9][10] Η κατηγορία της πρωτογενώς προϊούσας ΠΣ είναι πιο συχνή σε άτομα στην ηλικία των 50 ετών περίπου.[46] Όπως τα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα, η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες, ενώ η συχνότητα μπορεί να αυξάνεται.[2][21] Από το 2008 και σε παγκόσμιο επίπεδο, η νόσος είναι περίπου δύο φορές πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες.[9] Στα παιδιά εκδηλώνεται ακόμα πιο συχνά στα κορίτσια από ό,τι στα αγόρια,[2] ενώ σε άτομα άνω των 50 ετών, είναι σχεδόν ισοδύναμη μεταξύ αντρών και γυναικών.[46]

Ιστορικά στοιχεία

Επεξεργασία

Ιατρική ανακάλυψη

Επεξεργασία
 
Λεπτομέρεια από σχέδιο του Carswell που αναπαριστά τις αλλοιώσεις που προκαλεί η ΠΣ στο εγκεφαλικό στέλεχος και τον νωτιαίο μυελό (1838)

Ο Γάλλος νευρολόγος Jean-Martin Charcot (1825–1893) ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε την σκλήρυνση κατά πλάκας ως ξεχωριστή ασθένεια το 1868.[90] Συνοψίζοντας προηγούμενες εκθέσεις και προσθέτοντας τις δικές του κλινικές και παθολογικές παρατηρήσεις, ο Charcot ονόμασε την ασθένεια «σκλήρυνση κατά πλάκας». Τα τρία κλινικά σημάδια της ΠΣ που είναι τώρα γνωστά ως τριάδα 1 του Charcot είναι νυσταγμός, τρέμουλο και τηλεγραφικός λόγος (βιαστικός λόγος), αν και αυτά τα σημάδια δεν εμφανίζονται αποκλειστικά στην ΠΣ. Ο Charcot παρατήρησε επίσης αλλαγές στην γνωστική λειτουργία, περιγράφοντας τους ασθενείς του ως άτομα με «σημαντική εξασθένιση της μνήμης» και «αντιλήψεις που σχηματίζονται με αργό ρυθμό».[11]

Πριν από τον Charcot, ο Robert Carswell (1793–1857), ένας Βρετανός καθηγητής της παθολογίας, και ο Jean Cruveilhier (1791–1873), ένας Γάλλος καθηγητής της παθολογικής ανατομίας, είχαν περιγράψει και απεικονίσει πολλά από τα κλινικά στοιχεία της νόσου, χωρίς όμως να την ταυτοποιήσουν ως ξεχωριστή ασθένεια.[90] Συγκεκριμένα, ο Carswell, περιέγραψε τις βλάβες που διέγνωσε στον οργανισμό ως «μια αξιοσημείωτη βλάβη του νωτιαίου μυελού που συνοδεύεται από ατροφία».ref name="pmid18970977"/> Ο ελβετός παθολόγος Georg Eduard Rindfleisch (1836-1908) ανέφερε το 1863 ότι η μικροσκοπική ανάλυση δείχνει φλεγμονές που σχετίζονται με βλάβες, διάσπαρτες γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία.[91][92] Κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα αναπτύχθηκαν θεωρίες σχετικά με τα αίτια και την παθογένεια, ενώ στη δεκαετία του 1990 έκαναν την εμφάνισή τους κάποιες αποτελεσματικές θεραπείες.[2]

Περιπτώσεις κατά το παρελθόν

Επεξεργασία
 
Φωτογραφική μελέτη που δημιουργήθηκε το 1887 από τον Muybridge

και απεικονίζει την κίνηση γυναίκας ασθενούς, πάσχουσας από ΠΣ, με κινητικές δυσκολίες

Υπάρχει πλούσιο ιστορικό ανθρώπων που έζησαν πριν ή λίγο μετά την περιγραφή της ασθένειας από τον Charcot και έπασχαν πιθανότατα από ΠΣ.

Μια νεαρή γυναίκα ονόματι Χαλντόρα, η οποία έζησε στην Ισλανδία γύρω στο 1200 μ.Χ., έχασε ξαφνικά την όρασή της και παρέλυσε. Προσευχήθηκε όμως στους αγίους, και μετά από επτά ημέρες έγινε καλά. Η Αγία Lidwina του Schiedam (1380–1433), ολλανδή μοναχή, εικάζεται ότι είναι από τις πρώτες αναγνωρισμένες περιπτώσεις ατόμου με πολλαπλή σκλήρυνση. Από τα 16 της μέχρι και τον θάνατό της σε ηλικία 53 ετών υπέφερε από περιστασιακούς πόνους, αδυναμία στα κάτω άκρα και απώλεια της όρασης—τυπικά συμπτώματα πολλαπλής σκλήρυνσης.[93] Και οι δυο αυτές περιπτώσεις έδωσαν τροφή σε εικασίες ύπαρξης ενός «γονιδίου των Βίκινγκ», το οποίο ευθύνεται για τη διάδοση της ασθένειας.[94]

Ο Αύγουστος Φρειδερίκος ντ' Έστε (1794–1848), γιός του πρίγκιπα Αυγούστου Φρειδερίκου, δούκα του Σάσεξ και της λαίδης Αυγούστα Μάρεϊ, εγγονός του βασιλιά Γεωργίου Γ' του Ηνωμένου Βασιλείου, είναι σχεδόν βέβαιο ότι έπασχε από πολλαπλή σκλήρυνση. Ο ντ' Έστε άφησε πίσω του ένα ημερολόγιο στο οποίο καταγράφει λεπτομερώς τα 22 χρόνια συνύπαρξής του με την ασθένεια. Το ημερολόγιό του ξεκινά το και σταματά το 1846, αν και παρέμεινε άγνωστο μέχρι το 1948. Τα συμπτώματά του ξεκινούν να εμφανίζονται σε ηλικία 28 ετών με παροδική απώλεια όρασης (amaurosis fugax), η οποία εμφανίστηκε ξαφνικά μετά από την κηδεία ενός φίλου. Κατά την εξέλιξη της νόσου του, ο ντ' Έστε ανέπτυξε αδυναμία των κάτω άκρων, αταξία των χεριών, απώλεια της αίσθησης αφής, ιλίγγους, διαταραχές της ουροδόχου κύστης και στυτική δυσλειτουργία. Το 1844 άρχισε να χρησιμοποιεί αναπηρικό καροτσάκι. Παρά την ασθένειά του, δεν έχασε την αισιοδοξία του για τη ζωή.[95][96] Μια ακόμη πρώιμη μαρτυρία πολλαπλής σκλήρυνσης διασώζεται από τον βρετανό χρονικογράφο Μπρους Φρέντερικ Κάμινγκς (1889–1919), γνωστός με το ψευδώνυμο Β. N. Π. Μπαρμπέλιον, ο οποίος τηρούσε λεπτομερές ιστορικό της διάγνωσης και της πάλης του με την ασθένεια.[96] Το ημερολόγιό του δημοσιεύτηκε το 1919 με τον τίτλο The Journal of a Disappointed Man (Το ημερολόγιο ενός απογοητευμένου).[97]

Έρευνα

Επεξεργασία

Θεραπευτικές αγωγές

Επεξεργασία
 
Χημική δομή της αλεμτουζουμάμπης

Σε εξέλιξη βρίσκονται έρευνες που αποσκοπούν σε πιο αποτελεσματικές, κατάλληλες και ανεκτές από τον οργανισμό θεραπείες για την υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση, στην ανάπτυξη θεραπειών για τους προοδευτικούς υπότυπους πολλαπλής σκλήρυνσης, σε στρατηγικές νευροπροστασίας, καθώς και σε αποτελεσματικές συμπτωματικές θεραπείες.[98]

Από το 2000 ως σήμερα έχουν εγκριθεί αρκετά φάρμακα για λήψη από το στόμα, η απήχηση και η χρήση των οποίων αναμένεται να αυξηθούν.[99] Σε ερευνητικό στάδιο βρίσκονται και άλλες φαρμακευτικές ουσίες για λήψη από το στόμα, όπως η λακινιμόδη, η ανάπτυξη της οποίας ανακοινώθηκε τον Αύγουστο 2012 και διανύει ήδη την τρίτη κλινική μελέτη φάσης III μετά τα ανάμεικτα αποτελέσματα των προηγούμενων δυο μελετών.[100] Παράλληλα, διεξάγονται μελέτες με στόχο τη βελτίωση της δραστικότητας υφιστάμενων θεραπειών και της φιλικότητάς τους προς τον ασθενή. Εδώ συγκαταλέγεται η χρήση νέων σκευασμάτων, όπως η πεγκυλιωμένη εκδοχή της ιντερφερόνης βήτα-1α, με την προσδοκία να μειωθεί η συχνότητα των δόσεων διατηρώντας την αποτελεσματικότητά της.[101][102] Η αίτηση έγκρισης της «πεγκιντερφερόνης βήτα-1α» αναμένεται να κατατεθεί μέσα στο 2013.[102]

Τα μονόκλωνα αντισώματα έχουν προσελκύσει εξίσου έντονο ενδιαφέρον. Η αλεμτουζουμάμπη, η δακλιζουμάμπη και τα μονόκλωνα αντισώματα CD20, όπως η ριτουξιμάμπη, η οκρελιζουμάμπη και η οφατουμουμάμπη έχουν αποφέρει ως έναν βαθμό καρπούς και βρίσκονται στο στάδιο των κλινικών μελετών ως πιθανές θεραπείες.[71] Η χρήση τους, βέβαια, έχει συνδεθεί με την εμφάνιση δυνητικά επικίνδυνων παρενεργειών, με σημαντικότερες τις ευκαιριακές λοιμώξεις.[99] Με τις μελέτες αυτές συνδέεται η ανάπτυξη ενός τεστ για την ανίχνευση αντισωμάτων του ιού JC το οποίο θα μπορούσε να συμβάλει στον προσδιορισμό των ατόμων που αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια από τη λήψη ναταλιζουμάμπης.[99] Αν και τα μονόκλωνα αντισώματα είναι πιθανόν να συνεισφέρουν στη θεραπεία της νόσου στο μέλλον, η συμβολή της πιστεύεται ότι θα είναι μικρή λόγω των κινδύνων που εγκυμονούν.[99]

Μια άλλη στρατηγική έρευνας είναι η εκτίμηση της συνδυασμένης αποτελεσματικότητας δυο ή περισσότερων φαρμάκων.[103] Το βασικό σκεπτικό για τη χρήση πολλαπλών φαρμάκων στην πολλαπλή σκλήρυνση είναι ότι οι επιμέρους θεραπείες στοχεύουν σε διαφορετικούς μηχανισμούς και, επομένως, η εφαρμογή της μιας δεν αποκλείει την εφαρμογή των άλλων.[103] Εφικτές είναι επίσης οι συνέργειες, όπου η δράση ενός φαρμάκου βελτιώνει την επίδραση ενός άλλου, χωρίς να απουσιάζουν ωστόσο τα μειονεκτήματα, όπως η αναστολή της δράσης άλλων συνδυασμένων φαρμάκων ή η επιδείνωση των παρενεργειών.[103] Παρόλο που έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές δοκιμές συνδυασμένης θεραπείας, καμία δεν έχει οδηγήσει σε επαρκώς θετικά αποτελέσματα ώστε να θεωρείται χρήσιμη για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης.[103]

Οι έρευνες σχετικά με τη νευροπροστασία και τις αναγεννητικές θεραπείες, όπως η θεραπεία με βλαστοκύτταρα, αν και ιδιαίτερα σημαντικές, βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο.[104] Αντίστοιχα, δεν υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες για τους προοδευτικούς τύπους της νόσου. Πολλά από τα νέα φάρμακα αλλά και όσα βρίσκονται στο στάδιο της ανάπτυξης θεωρείται πιθανόν ότι θα αξιολογηθούν κλινικά ως προς τη θεραπεία της πρωτογενούς προϊούσας πολλαπλής σκλήρυνσης (PPMS) ή της δευτερογενούς προϊούσας πολλαπλής σκλήρυνσης (SPMS).[99]

Βιοδείκτες της νόσου

Επεξεργασία
 
Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με τη χρήση «ακολουθίας παλμών βαθμιδωτής ηχούς» στην οποία απεικονίζεται εναπόθεση σιδήρου σε εστία βλάβης της λευκής ουσίας (πράσινο τετραγωνίδιο στο κέντρο της εικόνας – επισημαίνεται με κόκκινα βέλη σε μεγέθυνση επάνω αριστερά).[105]

Παρόλο που τα κριτήρια διάγνωσης δεν αναμένεται να αλλάξουν στο άμεσο μέλλον, η προσπάθεια ανάπτυξης βιοδεικτών που θα συμβάλουν στη διάγνωση και πρόβλεψη της εξέλιξης της νόσου δεν σταματά.[99] Στις νέες διαγνωστικές μεθόδους που εξετάζονται, συγκαταλέγονται η χρήση αντιμυελινικών αντισωμάτων, καθώς και μελέτες με δείγματα ορού και εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά καμία από αυτές δεν έχει να επιδείξει αξιόπιστα θετικά αποτελέσματα.[106]

Ως σήμερα δεν υπάρχουν εργαστηριακές έρευνες που να μπορούν να παράσχουν πρόγνωση. Ωστόσο, αρκετές είναι οι ελπιδοφόρες προσεγγίσεις που έχουν προταθεί, οι οποίες περιλαμβάνουν ιντερλευκίνη-6, οξείδιο του αζώτου και συνθάση οξειδίου του αζώτου, οστεοποντίνη και φετουίνη-A.[106] Με δεδομένο ότι η πρόοδος της νόσου είναι αποτέλεσμα της εκφύλισης των νευρώνων, στο μικροσκόπιο της έρευνας μπαίνουν οι ρόλοι των πρωτεϊνών που φανερώνουν απώλεια νευρικού ιστού, όπως τα νευρονημάτια, η πρωτεΐνη Ταυ και η N-ακετυλασπαρτάτη.[106] Άλλες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν την αναζήτηση βιοδεικτών οι οποίοι διακρίνουν εκείνους που ανταποκρίνονται στις φαρμακευτικές αγωγές από εκείνους που δεν ανταποκρίνονται.[106]

Η πρόοδος των τεχνικών βιοαπεικόνισης, όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) ή η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) υπόσχεται καλύτερες εκτιμήσεις διάγνωσης και πρόγνωσης, παρόλο που ενδέχεται να χρειαστούν αρκετές δεκαετίες έως ότου οι βελτιώσεις αυτές αποφέρουν αποτελέσματα στην καθημερινή ιατρική πράξη.[99] Στην περίπτωση της MRI, αρκετές είναι οι τεχνικές που έχουν ήδη να επιδείξουν χρήσιμα αποτελέσματα στο ερευνητικό στάδιο και θα μπορούσαν να περάσουν στην κλινική πράξη, όπως οι ακολουθίες αποκατάστασης διπλής αναστροφής (double-inversion recovery sequences), η μεταφορά μαγνήτισης, η απεικόνιση τανυστή διάχυσης και η λειτουργική απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού.[107] Οι τεχνικές αυτές είναι περισσότερο εξειδικευμένες στη νόσο σε σύγκριση με τις υπάρχουσες, αλλά εξακολουθούν να στερούνται καθορισμού κανονιστικών τιμών και τυποποίησης των πρωτοκόλλων συλλογής δεδομένων απεικόνισης.[107] Στο στάδιο της ανάπτυξης βρίσκονται και άλλες τεχνικές που περιλαμβάνουν σκιαγραφικές ουσίες ικανές να μετρούν τα επίπεδα συγκέντρωσης περιφερειακών μακροφάγων, φλεγμονής ή νευρωνικής δυσλειτουργίας,[107] καθώς και τεχνικές για τη μέτρηση της εναπόθεσης σιδήρου, οι οποίες θα μπορούσαν να συμβάλουν στον προσδιορισμό του ρόλου που διαδραματίζει το στοιχείο αυτό στην πολλαπλή σκλήρυνση ή το ρόλο της εγκεφαλικής αιμάτωσης.[107] Αντίστοιχα, οι νέοι PET ραδιοανιχνευτές PETθα μπορούσαν να λειτουργήσουν ως δείκτες μεταβολής διαδικασιών, όπως φλεγμονή του εγκεφάλου, παθολογία του φλοιού, απόπτωση ή επαναμυελίνωση.[108]

Χρόνια εγκεφαλονωτιαία φλεβική ανεπάρκεια

Επεξεργασία

Το 2008 ο αγγειοχειρουργός Πάολο Ζαμπόνι υποστήριξε ότι η πολλαπλή σκλήρυνση σχετίζεται με στένωση των απαγωγών φλεβών του εγκεφάλου, την οποία αποκάλεσε χρόνια εγκεφαλονωτιαία φλεβική ανεπάρκεια (CCSVI). Όλοι οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση που συμμετείχαν στην έρευνά του βρέθηκαν να πάσχουν από CCSVI, υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης – η οποία πέρασε στα μέσα μαζικής ενημέρωσης ως «επέμβαση απελευθέρωσης» - και το 73% των ασθενών παρουσίασε βελτίωση σύμφωνα με τους ισχυρισμούς της έρευνας.[109] Η θεωρία αυτή βρήκε σημαντική απήχηση στα μέσα μαζικής επικοινωνίας και στα άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση, ιδιαίτερα στον Καναδά.[110] Εκφράστηκαν όμως και επιφυλάξεις, καθώς η μελέτη του Ζαμπόνι δεν ήταν ούτε τυφλή ούτε ελεγχόμενη, ενώ οι παραδοχές της σχετικά με την υποκείμενη αιτία της νόσου δεν στηρίζονται σε γνωστά δεδομένα.[111] Παράλληλα, οι περαιτέρω μελέτες που διεξήχθησαν δεν κατέδειξαν παρεμφερή συσχέτιση ή κατέδειξαν μικρότερο βαθμό συσχέτισης,[112] εγείροντας σοβαρές ενστάσεις για την ερευνητική υπόθεση.[113] Η «επέμβαση απελευθέρωσης» επικρίθηκε για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών και θανάτων χωρίς απτά οφέλη.[111] Έτσι, από το 2013 δεν συνιστάται πλέον για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης.[114] Σε εξέλιξη βρίσκονται και άλλες έρευνες με αντικείμενο μελέτης την CCSVI.[115]

Η πολλαπλή σκλήρυνση ή σκλήρυνση κατά πλάκας (multiple sclerosis, MS), είναι μια χρόνια νευρολογική, αυτοάνοση ασθένεια στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα προκαλώντας απομυελίνωση. Η πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία συμπτωμάτων όπως, αλλαγές στην αφή, προβλήματα στην όραση, μυϊκή ατροφία, κατάθλιψη, προβλήματα στον προσανατολισμό και την ομιλία, εξάντληση, νοητική βλάβη, προβλήματα με την ισορροπία και πόνο. Η πολλαπλή σκλήρυνση θα προκαλέσει και αναπηρία σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις.

Η πολλαπλή σκλήρυνση επηρεάζει τους νευρώνες, τα κύτταρα του εγκεφάλου και τον νωτιαίο μυελό, τα οποία στέλνουν πληροφορίες, δημιουργούν την σκέψη και την αντίληψη και επιτρέπουν στον εγκέφαλο να ελέγξει το σώμα. Τα νεύρα του σώματος περιβάλλονται από ένα λεπτό περίβλημα, το οποίο αποτελείται από μυελίνη, μια ουσία που βοηθά στην προστασία των νεύρων καθώς και στη μετάδοση των νευρικών ώσεων. Η πολλαπλή σκλήρυνση προκαλεί σταδιακή καταστροφή της μυελίνης (απομυελίνωση). Όταν η μυελίνη έχει καταστραφεί, οι νευρώνες δεν μπορούν να χειριστούν αποτελεσματικά τα ηλεκτρικά τους σήματα. Το όνομα πολλαπλή σκλήρυνση αναφέρεται στις πολλαπλές ουλές (σκλήρυνση) πάνω στην μυελίνη.

Η κυρίαρχη θεωρία είναι πως η πολλαπλή σκλήρυνση προκαλείται από επιθέσεις του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς στο κεντρικό νευρικό σύστημα και έτσι η ασθένεια εντάσσεται στην κατηγορία των αυτοάνοσων παθήσεων. Παρόλο που είναι γνωστό το μέρος που επηρεάζεται από την πολλαπλή σκλήρυνση, το ακριβές αίτιο της ασθένειας παραμένει άγνωστο.

Η πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να πάρει πολλές μορφές, με τα καινούρια συμπτώματα να εμφανίζονται σε ξεχωριστά επεισόδια ή να αναπτύσσονται αργά. Ανάμεσα στα επεισόδια τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν εντελώς, αλλά μόνιμα νευρολογικά προβλήματα πάντα θα παραμένουν. Η πολλαπλή σκλήρυνση αυτή την στιγμή δεν θεραπεύεται, αλλά υπάρχουν πολλές θεραπείες που καθυστερούν την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Η πολλαπλή σκλήρυνση επηρεάζει συνήθως τους ενήλικες σε ηλικία από 20 ως 40 και εντοπίζεται συνήθως σε γυναίκες. Προσβάλλει περίπου 2,5 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως.

Σημεία και συμπτώματα

Επεξεργασία

Η πολλαπλή σκλήρυνση προκαλεί αρκετά συμπτώματα όπως μυϊκή αδυναμία, πάρεση-παραπάρεση, διαταραχές αισθητικότητας, σπαστικότητα, τρόμο (τρέμουλο), προβλήματα στην ισορροπία (αταξία), προβλήματα στην ομιλία (δυσαρθρία), δυσφαγία, προβλήματα στην όραση (διπλωπία, οπτική νευρίτιδα, νυσταγμός) ή και θόλωμα, εξάντληση καθώς και χρόνιο πόνο, προβλήματα στο έντερο και την ουροδόχο κύστη, στυτικές δυσλειτουργίες, νοητική βλάβη, διαταραχές της διάθεσης (κυρίως κατάθλιψη).

Τα αρχικά επεισόδια είναι συνήθως παροδικά και ήπια και δεν παρακινούν κάποιον να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Τα συνηθέστερα αρχικά συμπτώματα είναι: αλλαγές στην αίσθηση των χεριών, ποδιών ή του προσώπου (33%), ολική ή μερική απώλεια της όρασης (16%), αδυναμία (13%), διπλωπία (7%), αταξία στο περπάτημα (5%) και προβλήματα ισορροπίας (3%), αλλά έχουν αναφερθεί και σπάνια αρχικά συμπτώματα όπως αφασία και ψύχωση. Το 15% των ανθρώπων έχουν πολλαπλά συμπτώματα όταν αναζητούν ιατρική βοήθεια.

Διάγνωση

Επεξεργασία

Η διάγνωση για την πολλαπλή σκλήρυνση είναι δύσκολη. Ουσιαστικά, σίγουρη διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο όταν υπάρχουν αποδείξεις για τουλάχιστον δύο ανατομικά ξεχωριστά απομυελινωτικά γεγονότα που συμβαίνουν τουλάχιστον 30 ημέρες ξεχωριστά.

  • Η κλινική εικόνα του ασθενούς πολλές φορές αρκεί για να διαγνωστεί η πολλαπλή σκλήρυνση. Εάν ένα άτομο έχει υποστεί δύο ξεχωριστά επεισόδια νευρολογικών συμπτωμάτων ίδιων με αυτών που υπάρχουν στην πολλαπλή σκλήρυνση και το άτομο έχει συνεχείς ανωμαλίες στις ιατρικές του εξετάσεις, η διάγνωση για πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να γίνει χωρίς περαιτέρω εξετάσεις.
  • Μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού χρησιμοποιείται σε άτομα με συμπτώματα πολλαπλής σκλήρυνσης. Η μαγνητική τομογραφία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στην ανάδειξη απομυελινωτικών εστιών. Κατά τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας είναι δυνατή η χρήση ενδοφλέβιου παραμαγνητικού υλικού προκειμένου να γίνουν καλύτερα ορατές οι πρόσφατες ή ενεργείς βλάβες.
  • Η λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να συνεισφέρει στον καλύτερο χαρακτηρισμό της νόσου ή να αποκλείσει την παρουσία άλλων νοσημάτων, ιδίως λοιμώξεων του νευρικού συστήματος. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό συλλέγεται μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση.

Τα σημεία και τα συμπτώματα της πολλαπλής σκλήρυνσης μπορεί να υπάρχουν και σε άλλες ασθένειες όπως σε εγκεφαλικό επεισόδιο, σε κάποια λοίμωξη του εγκεφάλου, σε ασθένειες όπως η μπορρελίωση, σε κάποιον εγκεφαλικό όγκο και σε μερικές αυτοάνοσες ασθένειες σαν τον λύκο. Περαιτέρω εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν για να αποκλείσουν τις παραπάνω ασθένειες.

Παράγοντες που προκαλούν υποτροπή

Επεξεργασία

Η υποτροπή της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι συνήθως απρόβλεπτη και μπορεί να συμβεί χωρίς προειδοποίηση. Γενικά υποτροπή συμβαίνει πιο συχνά κατά την άνοιξη και το καλοκαίρι παρά το φθινόπωρο και τον χειμώνα. Διάφορες λοιμώξεις, όπως γρίπη, κρυολόγημα, γαστρεντερίτιδα, αυξάνουν τις πιθανότητες της υποτροπής της νόσου. Σωματική και ψυχολογική πίεση μπορούν να προκαλέσουν κάποιο επεισόδιο. Στατιστικά δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η εγχείρηση ή κάποιο τραύμα μπορούν να προκαλέσουν υποτροπή. Άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση μπορούν να συμμετάσχουν σε αθλητικές δραστηριότητες, παρ'όλα αυτά θα πρέπει να αποφεύγουν τα σπορ τα οποία θα επιφέρουν έντονη σωματική κούραση, όπως ο μαραθώνιος. Η ζέστη μπορεί να αυξήσει τα συμπτώματα, για αυτό τον λόγο μερικά άτομα με πολλαπλή σκλήρυνση θα πρέπει να αποφύγουν τις σάουνες και τα ζεστά μπάνια.

Η εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει υποτροπή· στους τελευταίους τρεις μήνες της εγκυμοσύνης υπάρχει μια φυσική προστασία ενάντια στην υποτροπή της νόσου, ωστόσο κατά την διάρκεια των πρώτων μηνών μετά τον τοκετό, η πιθανότητα για υποτροπή αυξάνεται κατά 20% με 40%.

Αιτιολογία

Επεξεργασία

Παρόλο που πολλοί παράγοντες έχουν αναγνωρισθεί, καμία συγκεκριμένη αιτία δεν έχει βρεθεί. Η πολλαπλή σκλήρυνση μάλλον συμβαίνει ως αποτέλεσμα συνδυασμού περιβαλλοντολογικών και γενετικών παραγόντων.

Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες

Επεξεργασία

Διάφορες θεωρίες υπάρχουν, μερικές από τις οποίες είναι οι εξής:

  • Μόλυνση από κάποιον ιό μπορεί να έχει ως συνέπεια τη δυσλειτουργία του ανοσολογικού συστήματος και δευτερογενώς τη βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος.
  • Έλλειψη βιταμίνης D. Η βιταμίνη D λειτουργεί ως ρυθμιστής του ανοσοποιητικού συστήματος, η δυσλειτουργία του οποίου θεωρείται μείζονος σημασίας στην παθογένεια της πολλαπλής σκλήρυνσης. Ωστόσο δεν έχει αποδειχτεί ότι η χορήγηση βιταμίνης D μπορεί να προλάβει ή να υποστρέψει τη νόσο.
  • Η πολλαπλή σκλήρυνση φαίνεται να εμφανίζεται περισσότερο σε ανθρώπους που ζουν μακρυά από τον ισημερινό. Αυτό, όπως πιστεύουν μερικοί επιστήμονες, μπορεί να συμβαίνει εξαιτίας της έλλειψης ηλιακού φωτός σε συνδυασμό με την έλλειψη βιταμίνης D που αυτή μπορεί να συνεπάγεται.
  • Μερικές έρευνες έχουν δείξει πως η πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζεται περισσότερο σε παιδιά που δεν έχουν αδέρφια· αυτό αφήνει πολλούς επιστήμονες να πιστεύουν πως επειδή το ανοσοποιητικό σύστημα στην παιδική ηλικία δεν είχε να πολεμήσει πολλές ασθένειες, αρχίζει να επιτίθεται στο σώμα.
  • Άλλες έρευνες έχουν δείξει πως η χρόνια ρύπανση μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην πολλαπλή σκλήρυνση.

Γενετικοί παράγοντες

Επεξεργασία

Πολλές έρευνες έχουν δείξει πως στα δίδυμα αδέρφια, ιδίως τα μονοζυγωτικά, όταν αναπτύσσει το ένα πολλαπλή σκλήρυνση τότε το άλλο έχει ως και 40% πιθανότητες να αναπτύξει και αυτό.

Άλλες έρευνες έχουν δείξει πως η πολλαπλή σκλήρυνση ίσως να έχει να κάνει με μια περιοχή στο χρωμόσωμα 5 καθώς και στα χρωμοσώματα 2, 3, 7, 11, 17, 19, και X.

Εγκεκριμένες Θεραπείες

Επεξεργασία

Δεν υπάρχει σίγουρη θεραπεία για την πολλαπλή σκλήρυνση, καθώς δεν υπάρχει μέχρι στιγμής ούτε πλήρης ίαση της ασθένειας. Η θεραπεία στοχεύει στην επιστροφή της λειτουργίας του σώματος μετά από ένα επεισόδιο, αποφυγή νέων επεισοδίων και αποφυγή της αναπηρίας. Υψηλή αποτελεσματικότητα στις υποτροπιάζουσες μορφές της πολλαπλής σκλήρυνσης σε ενήλικες ασθενείς έχει η φινγκολιμόδη, η οποια είναι εγκεκριμμένη ως θεραπεία πρώτης γραμμής στις ΗΠΑ και στην ΕΕ.[116]

Θεραπεία για κάποιο επεισόδιο

Επεξεργασία

Για την θεραπεία κάποιου επεισοδίου χορηγούνται μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών.

Θεραπεία για την αποφυγή νέων επεισοδίων

Επεξεργασία

Ιντερφερόνη: Betaferon, Avonex , Rebif και CinnoVex Η ιντερφερόνη είναι το πιο γνωστό φάρμακο κατά των κρίσεων από την πολλαπλή σκλήρυνση. Ακόμα, μερικά φάρμακα είναι τα παρακάτω:

  • Copaxone
  • Novantrone
  • Tysabri

Δείτε επίσης

Επεξεργασία

Αναφορές

Επεξεργασία
  1. ↑ Benjamin T Dunkley, Karen D. Davis: «Cross-network coupling of neural oscillations in the dynamic pain connectome reflects chronic neuropathic pain in multiple sclerosis» 26  Φεβρουαρίου 2020. σελ. 102230.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 2,32 2,33 2,34 2,35 2,36 2,37 2,38 2,39 2,40 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45 2,46 2,47 2,48 2,49 2,50 2,51 2,52 2,53 2,54 2,55 Compston A, Coles A (October 2008). «Multiple sclerosis». Lancet 372 (9648): 1502–17. doi:10.1016/S0140-6736(08)61620-7. PMID 18970977. 
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 Compston A, Coles A (April 2002). «Multiple sclerosis». Lancet 359 (9313): 1221–31. doi:10.1016/S0140-6736(02)08220-X. PMID 11955556. 
  4. ↑ Murray, E.D.· Buttner, E.A.· Price, B.H. (2012). «Depression and Psychosis in Neurological Practice». Στο: Daroff, R· Fenichel, G· Jankovic, J· Mazziotta, J. Bradley's neurology in clinical practice (6η έκδοση). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377-0434-4. 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 Lublin FD, Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis (April 1996). «Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey». Neurology 46 (4): 907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907. PMID 8780061. https://archive.org/details/sim_neurology_1996-04_46_4/page/907. 
  6. ↑ Nakahara, J; Maeda, M; Aiso, S; Suzuki, N (2012 Feb). «Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity versus oligodendrogliopathy.». Clinical reviews in allergy & immunology 42 (1): 26–34. PMID 22189514. 
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 Ascherio A, Munger KL (April 2007). «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection». Ann. Neurol. 61 (4): 288–99. doi:10.1002/ana.21117. PMID 17444504. https://archive.org/details/sim_annals-of-neurology_2007-04_61_4/page/288. 
  8. ↑ 8,0 8,1 Weinshenker BG (1994). «Natural history of multiple sclerosis». Ann. Neurol. 36 (Suppl): S6–11. doi:10.1002/ana.410360704. PMID 8017890. 
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 World Health Organization (2008). Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008 (PDF). Geneva: World Health Organization. σελίδες 15–16. ISBN 978-9241563758. 
  10. ↑ 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 Milo R, Kahana E (March 2010). «Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the environment». Autoimmun Rev 9 (5): A387–94. doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010. PMID 19932200. 
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 Clanet M (June 2008). «Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893» (PDF). Int MS J 15 (2): 59–61. PMID 18782501. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2019-03-30. https://web.archive.org/web/20190330210130/http://www.msforum.net/Site/ViewPDF/ViewPDF.aspx?ArticleID=E80DC748-5048-4BD2-9393-18BCAE0A1514&doctype=Article. Ανακτήθηκε στις 2014-02-17. 
    * Charcot, J. (1868). «Histologie de la sclerose en plaques». Gazette des hopitaux, Paris 41: 554–5. 
  12. ↑ Petzold, Axel; Fraser, Clare L.; Abegg, Mathias (2022). «Diagnosis and classification of optic neuritis» (στα αγγλικά). The Lancet Neurology 21 (12). doi:10.1016/S1474-4422(22)00200-9. PMID 36179757. https://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/10156457/. 
  13. ↑ Kurtzke JF (1983). «Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS)». Neurology 33 (11): 1444–52. doi:10.1212/WNL.33.11.1444. PMID 6685237. https://archive.org/details/sim_neurology_1983-11_33_11/page/1444. 
  14. ↑ Amato MP, Ponziani G (August 1999). «Quantification of impairment in MS: discussion of the scales in use». Mult. Scler. 5 (4): 216–9. PMID 10467378. 
  15. ↑ Rudick RA, Cutter G, Reingold S (October 2002). «The multiple sclerosis functional composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials». Mult. Scler. 8 (5): 359–65. PMID 12356200. 
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,6 16,7 16,8 Tsang, BK; Macdonell, R (2011 Dec). «Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis.». Australian family physician 40 (12): 948–55. PMID 22146321. 
  17. ↑ 17,0 17,1 Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (2006). «Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis». Neuroepidemiology 27 (1): 28–32. doi:10.1159/000094233. PMID 16804331. 
  18. ↑ Heesen C, Mohr DC, Huitinga I,et al. (March 2007). «Stress regulation in multiple sclerosis: current issues and concepts». Mult. Scler. 13 (2): 143–8. doi:10.1177/1352458506070772. PMID 17439878. 
  19. ↑ Martinelli V (2000). «Trauma, stress and multiple sclerosis». Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2): S849–52. doi:10.1007/s100720070024. PMID 11205361. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2013-11-01. https://web.archive.org/web/20131101133811/http://link.springer.com/. Ανακτήθηκε στις 2014-02-17. 
  20. ↑ 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 Marrie RA (December 2004). «Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology». Lancet Neurol 3 (12): 709–18. doi:10.1016/S1474-4422(04)00933-0. PMID 15556803. 
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 Alonso A, Hernán MA (July 2008). «Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review». Neurology 71 (2): 129–35. doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34. PMID 18606967. 
  22. ↑ 22,0 22,1 Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (July 2002). «The worldwide prevalence of multiple sclerosis». Clin Neurol Neurosurg 104 (3): 182–91. PMID 12127652. 
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 23,3 Ascherio A, Munger KL (June 2007). «Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors». Ann. Neurol. 61 (6): 504–13. doi:10.1002/ana.21141. PMID 17492755. https://archive.org/details/sim_annals-of-neurology_2007-06_61_6/page/504. 
  24. ↑ Ascherio A, Munger KL, Simon KC (June 2010). «Vitamin D and multiple sclerosis». Lancet Neurol 9 (6): 599–612. doi:10.1016/S1474-4422(10)70086-7. PMID 20494325. 
  25. ↑ Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). «Vitamin D: an evidence-based review». J Am Board Fam Med 22 (6): 698–706. doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037. PMID 19897699. 
  26. ↑ Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (February 2004). «Genetics of multiple sclerosis». Lancet Neurol 3 (92): 104–10. doi:10.1016/S1474-4422(03)00663-X. PMID 14747002. 
  27. ↑ Hassan-Smith, G; Douglas, MR (2011 Oct). «Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis.». British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (10): M146-51. PMID 22041658. 
  28. ↑ Rosati G (April 2001). «The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update». Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. doi:10.1007/s100720170011. PMID 11603614. 
  29. ↑ 29,0 29,1 29,2 29,3 Baranzini SE (June 2011). «Revealing the genetic basis of multiple sclerosis: are we there yet?». Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3): 317–24. doi:10.1016/j.gde.2010.12.006. PMID 21247752. 
  30. ↑ 30,0 30,1 Kurtzke JF (October 1993). «Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection». Clin. Microbiol. Rev. 6 (4): 382–427. doi:10.1128/CMR.6.4.382. PMID 8269393. PMC 358295. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2012-12-05. https://archive.today/20121205073955/http://cmr.asm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8269393. Ανακτήθηκε στις 2014-02-17. 
  31. ↑ Gilden DH (March 2005). «Infectious causes of multiple sclerosis». The Lancet Neurology 4 (3): 195–202. doi:10.1016/S1474-4422(05)01017-3. PMID 15721830. 
  32. ↑ Spitsin S, Koprowski Η (2008). «Role of uric acid in multiple sclerosis». Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 325–42. PMID 18219824. 
  33. ↑ 33,0 33,1 Chari DM (2007). «Remyelination in multiple sclerosis». Int. Rev. Neurobiol. 79: 589–620. doi:10.1016/S0074-7742(07)79026-8. PMID 17531860. 
  34. ↑ Pittock SJ, Lucchinetti CF (March 2007). «The pathology of MS: new insights and potential clinical applications». Neurologist 13 (2): 45–56. doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37. PMID 17351524. 
  35. ↑ Trojano M, Paolicelli D (November 2001). «The differential diagnosis of multiple sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes». Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98–102. doi:10.1007/s100720100044. PMID 11794488. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2014-10-20. https://web.archive.org/web/20141020114314/http://rd.springer.com/. Ανακτήθηκε στις 2014-02-17. 
  36. ↑ Poser CM, Brinar VV (June 2004). «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review». Clin Neurol Neurosurg 106 (3): 147–58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004. PMID 15177763. 
  37. ↑ 37,0 37,1 37,2 37,3 McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. (July 2001). «Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis». Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302. https://archive.org/details/sim_annals-of-neurology_2001-07_50_1/page/121. 
  38. ↑ Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (December 2005). «Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"». Ann. Neurol. 58 (6): 840–6. doi:10.1002/ana.20703. PMID 16283615. https://archive.org/details/sim_annals-of-neurology_2005-12_58_6/page/840. 
  39. ↑ Rashid W, Miller DH (February 2008). «Recent advances in neuroimaging of multiple sclerosis». Semin Neurol 28 (1): 46–55. doi:10.1055/s-2007-1019127. PMID 18256986. 
  40. ↑ Link H, Huang YM (November 2006). «Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness». J. Neuroimmunol. 180 (1–2): 17–28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006. PMID 16945427. 
  41. ↑ Gronseth GS, Ashman EJ (May 2000). «Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology». Neurology 54 (9): 1720–5. doi:10.1212/WNL.54.9.1720. PMID 10802774. 
  42. ↑ Pittock SJ, Rodriguez M (2008). «Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic implications». Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 1–17. doi:10.1007/978-3-540-73677-6_1. PMID 18219812. 
  43. ↑ Feinstein, A (2007). The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (2η έκδοση). Cambridge: Cambridge University Press. σελ. 20. ISBN 052185234X. 
  44. ↑ 44,0 44,1 Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (May 2005). «Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis». Lancet Neurol 4 (5): 281–8. doi:10.1016/S1474-4422(05)70071-5. PMID 15847841. 
  45. ↑ Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (April 2006). «Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challenges». Lancet Neurol 5 (4): 343–54. doi:10.1016/S1474-4422(06)70410-0. PMID 16545751. 
  46. ↑ 46,0 46,1 46,2 Miller DH, Leary SM (October 2007). «Primary-progressive multiple sclerosis». Lancet Neurol 6 (10): 903–12. doi:10.1016/S1474-4422(07)70243-0. PMID 17884680. 
  47. ↑ Stadelmann C, Brück W (November 2004). «Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple sclerosis». Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319–22. doi:10.1007/s10072-004-0333-1. PMID 15727225. 
  48. ↑ Burton, J. M.· O'Connor, P. W.· Hohol, M.· Beyene, J. (12 Δεκεμβρίου 2012). Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane database of systematic reviews (Online). PMID 23235634. 
  49. ↑ The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2004). Multiple sclerosis : national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (pdf). London: Royal College of Physicians. σελίδες 54–57. ISBN 1-86016-182-0. PMID 21290636. Ανακτήθηκε στις 6 Φεβρουαρίου 2013. 
  50. ↑ 50,0 50,1 50,2 He, D; Xu, Z; Dong, S; Zhang, H; Zhou, H; Wang, L; Zhang, S (2012 Dec 12). Zhou, Hongyu, επιμ. «Teriflunomide for multiple sclerosis». Cochrane database of systematic reviews (Online) 12: CD009882. doi:10.1002/14651858.CD009882.pub2. PMID 23235682. 
  51. ↑ US FDA (2012-09-12). FDA approves new multiple sclerosis treatment Aubagio. Δελτίο τύπου. Ανακτήθηκε στις 2013-01-21.
  52. ↑ 52,0 52,1 Biogen Idec (2013-03-27). Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate) Approved in US as a First-Line Oral Treatment for Multiple Sclerosis. Δελτίο τύπου. Ανακτήθηκε στις 2013-06-04. Αρχειοθετήθηκε 2013-05-12 στο Wayback Machine. «Αρχειοθετημένο αντίγραφο». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 12 Μαΐου 2013. Ανακτήθηκε στις 17 Φεβρουαρίου 2014. 
  53. ↑ Manouchehrinia, A; Constantinescu, CS (2012 Oct). «Cost-effectiveness of disease-modifying therapies in multiple sclerosis.». Current neurology and neuroscience reports 12 (5): 592–600. PMID 22782520. 
  54. ↑ 54,0 54,1 Hassan-Smith, G; Douglas, MR (2011 Nov). «Management and prognosis of multiple sclerosis.». British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (11): M174-6. PMID 22082979. 
  55. ↑ Freedman MS (January 2011). «Long-term follow-up of clinical trials of multiple sclerosis therapies». Neurology 76 (1 Suppl 1): S26–34. doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d. PMID 21205679. 
  56. ↑ Qizilbash N, Mendez I, Sanchez-de la Rosa R (January 2012). «Benefit-risk analysis of glatiramer acetate for relapsing-remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis». Clin Ther 34 (1): 159–176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006. PMID 22284996. 
  57. ↑ Bates D (January 2011). «Treatment effects of immunomodulatory therapies at different stages of multiple sclerosis in short-term trials». Neurology 76 (1 Suppl 1): S14–25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388. PMID 21205678. 
  58. ↑ Johnston J, So TY (June 2012). «First-line disease-modifying therapies in paediatric multiple sclerosis: a comprehensive overview». Drugs 72 (9): 1195–211. doi:10.2165/11634010-000000000-00000. PMID 22642799. 
  59. ↑ Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). «Oral treatment for multiple sclerosis». Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  60. ↑ Bope, Edward D.· Kellerman, Rick D. (2011). Conn's Current Therapy 2012: Expert Consult. Philadelphia: Saunders. σελ. 627. ISBN 1-4557-0738-4. 
  61. ↑ 61,0 61,1 Martinelli Boneschi, F; Vacchi, L; Rovaris, M; Capra, R; Comi, G (2013 May 31). «Mitoxantrone for multiple sclerosis.». Cochrane database of systematic reviews (Online) 5: CD002127. PMID 23728638. 
  62. ↑ Marriott, JJ; Miyasaki, JM; Gronseth, G; O'Connor, PW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of, Neurology (2010 May 4). «Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.». Neurology 74 (18): 1463–70. PMID 20439849. https://archive.org/details/sim_neurology_2010-05-04_74_18/page/1463. 
  63. ↑ 63,0 63,1 Balak, DM; Hengstman, GJ; Çakmak, A; Thio, HB (2012 Dec). «Cutaneous adverse events associated with disease-modifying treatment in multiple sclerosis: a systematic review.». Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 18 (12): 1705–17. PMID 22371220. 
  64. ↑ Sládková T, Kostolanský F (2006). «The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection». Acta Virol. 50 (3): 151–62. PMID 17131933. 
  65. ↑ Munari L, Lovati R, Boiko A (2004). Munari, Luca M., επιμ. «Therapy with glatiramer acetate for multiple sclerosis». Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004678. doi:10.1002/14651858.CD004678. PMID 14974077. 
  66. ↑ Tremlett H, Oger J (November 2004). «Hepatic injury, liver monitoring and the beta-interferons for multiple sclerosis». J. Neurol. 251 (11): 1297–303. doi:10.1007/s00415-004-0619-5. PMID 15592724. 
  67. ↑ Comi G (October 2009). «Treatment of multiple sclerosis: role of natalizumab». Neurol. Sci.. 30 Suppl 2 (S2): S155–8. doi:10.1007/s10072-009-0147-2. PMID 19882365. 
  68. ↑ Hunt, D; Giovannoni, G (2012 Feb). «Natalizumab-associated progressive multifocal leucoencephalopathy: a practical approach to risk profiling and monitoring.». Practical neurology 12 (1): 25–35. PMID 22258169. 
  69. ↑ 69,0 69,1 69,2 Killestein J, Rudick RA, Polman CH (November 2011). «Oral treatment for multiple sclerosis». Lancet Neurol 10 (11): 1026–34. doi:10.1016/S1474-4422(11)70228-9. PMID 22014437. 
  70. ↑ «NDA 204063 - FDA Approved Labeling Text» (PDF). US Food and Drug Agency. 27 Μαρτίου 2013. Ανακτήθηκε στις 5 Απριλίου 2013. 
    «NDA Approval» (PDF). US Food and Drug Agency. 27 Μαρτίου 2013. Ανακτήθηκε στις 5 Απριλίου 2013. 
  71. ↑ 71,0 71,1 Saidha S, Eckstein C, Calabresi PA (January 2012). «New and emerging disease modifying therapies for multiple sclerosis». Ann. N. Y. Acad. Sci. 1247: 117–37. doi:10.1111/j.1749-6632.2011.06272.x. PMID 22224673. 
  72. ↑ Kesselring J, Beer S (October 2005). «Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis». Lancet Neurol 4 (10): 643–52. doi:10.1016/S1474-4422(05)70193-9. PMID 16168933. 
  73. ↑ Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T (2007). Khan, Fary, επιμ. «Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis». Cochrane Database Syst Rev (2): CD006036. doi:10.1002/14651858.CD006036.pub2. PMID 17443610. 
  74. ↑ 74,0 74,1 Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Leemrijse CJ, van den Ende CH (2005). «Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews». Clinical rehabilitation 19 (3): 247–54. doi:10.1191/0269215505cr870oa. PMID 15859525. 
  75. ↑ Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, Cardol M, Van de Nes JC, Van den Ende CH (2003). Steultjens, Esther EMJ, επιμ. «Occupational therapy for multiple sclerosis». Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD003608. doi:10.1002/14651858.CD003608. PMID 12917976. 
  76. ↑ Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Pétrilli S, Houedakor J, Durufle A (2007). «Physical training and multiple sclerosis». Ann Readapt Med Phys 50 (6): 373–6, 369–72. doi:10.1016/j.annrmp.2007.04.004. PMID 17482708. 
  77. ↑ Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G (2005). Kwakkel, Gert, επιμ. «Exercise therapy for multiple sclerosis». Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003980. doi:10.1002/14651858.CD003980.pub2. PMID 15674920. 
  78. ↑ Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R (2006). Thomas, Peter W, επιμ. «Psychological interventions for multiple sclerosis». Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004431. doi:10.1002/14651858.CD004431.pub2. PMID 16437487. 
  79. ↑ 79,0 79,1 79,2 79,3 79,4 79,5 79,6 Huntley A (January 2006). «A review of the evidence for efficacy of complementary and alternative medicines in MS». Int MS J 13 (1): 5–12, 4. PMID 16420779. 
  80. ↑ Olsen SA (2009). «A review of complementary and alternative medicine (CAM) by people with multiple sclerosis». Occup Ther Int 16 (1): 57–70. doi:10.1002/oti.266. PMID 19222053. 
  81. ↑ Jagannath, VA; Fedorowicz, Z; Asokan, GV; Robak, EW; Whamond, L (2010 Dec 8). «Vitamin D for the management of multiple sclerosis.». Cochrane database of systematic reviews (Online) (12): CD008422. PMID 21154396. 
  82. ↑ Farinotti M, Simi S, Di Pietrantonj C, et al. (2007). Farinotti, Mariangela, επιμ. «Dietary interventions for multiple sclerosis». Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD004192. doi:10.1002/14651858.CD004192.pub2. PMID 17253500. 
  83. ↑ Grigorian A, Araujo L, Naidu NN, Place DJ, Choudhury B, Demetriou M. (September 2011). «N-acetylglucosamine inhibits T-helper 1 (Th1)/T-helper 17 (Th17) cell responses and treats experimental autoimmune encephalomyelitis.». J Biol Chem. doi:10.1074/jbc.M111.277814. Epub 2011 Sep 29.. PMID 21965673. 
  84. ↑ Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E (2006). «Cannabis use in patients with multiple sclerosis». Mult. Scler. 12 (5): 646–51. doi:10.1177/1352458506070947. PMID 17086912. 
  85. ↑ Bennett M, Heard R (2004). Bennett, Michael Η, επιμ. «Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis». Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD003057. doi:10.1002/14651858.CD003057.pub2. PMID 14974004. 
  86. ↑ Adams, Tim (23 May 2010). «Gut instinct: the miracle of the parasitic hookworm». The Observer. http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2010/may/23/parasitic-hookworm-jasper-lawrence-tim-adams. 
  87. ↑ 87,0 87,1 87,2 Phadke JG (May 1987). «Survival pattern and cause of death in patients with multiple sclerosis: results from an epidemiological survey in north east Scotland». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 50 (5): 523–31. doi:10.1136/jnnp.50.5.523. PMID 3495637. PMC 1031962. https://archive.org/details/sim_journal-of-neurology-neurosurgery-and-psychiatry_1987-05_50_5/page/523. 
  88. ↑ Myhr KM, Riise T, Vedeler C, et al (February 2001). «Disability and prognosis in multiple sclerosis: demographic and clinical variables important for the ability to walk and awarding of disability pension». Mult. Scler. 7 (1): 59–65. PMID 11321195. 
  89. ↑ Lozano, R (2012 Dec 15). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.». Lancet 380 (9859): 2095-128. PMID 23245604. 
  90. ↑ 90,0 90,1 Compston A (October 1988). «The 150th anniversary of the first depiction of the lesions of multiple sclerosis». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (10): 1249–52. doi:10.1136/jnnp.51.10.1249. PMID 3066846. PMC 1032909. https://archive.org/details/sim_journal-of-neurology-neurosurgery-and-psychiatry_1988-10_51_10/page/1249. 
  91. ↑ Lassmann Η (October 1999). «The pathology of multiple sclerosis and its evolution». Philos. Trans. R. Soc. Lond., B, Biol. Sci. 354 (1390): 1635–40. doi:10.1098/rstb.1999.0508. PMID 10603616. 
  92. ↑ Lassmann Η (July 2005). «Multiple sclerosis pathology: evolution of pathogenetic concepts». Brain Pathology 15 (3): 217–22. doi:10.1111/j.1750-3639.2005.tb00523.x. PMID 16196388. 
  93. ↑ Medaer R (September 1979). «Does the history of multiple sclerosis go back as far as the 14th century?». Acta Neurol. Scand. 60 (3): 189–92. doi:10.1111/j.1600-0447.1979.tb08970.x. PMID 390966. 
  94. ↑ Holmøy T (2006). «A Norse contribution to the history of neurological diseases». Eur. Neurol. 55 (1): 57–8. doi:10.1159/000091431. PMID 16479124. 
  95. ↑ Firth, D (1948). The Case of August D`Esté. Cambridge: Cambridge University Press. 
  96. ↑ 96,0 96,1 Pearce JM (2005). «Historical descriptions of multiple sclerosis». Eur. Neurol. 54 (1): 49–53. doi:10.1159/000087387. PMID 16103678. 
  97. ↑ Barbellion, Wilhelm Nero Pilate (1919). The Journal of a Disappointed Man. New York: George H. Doran. ISBN 0-7012-1906-8. 
  98. ↑ Cohen JA (July 2009). «Emerging therapies for relapsing multiple sclerosis». Arch. Neurol. 66 (7): 821–8. doi:10.1001/archneurol.2009.104. PMID 19597083. 
  99. ↑ 99,0 99,1 99,2 99,3 99,4 99,5 99,6 Miller AE (2011). «Multiple sclerosis: where will we be in 2020?». Mt. Sinai J. Med. 78 (2): 268–79. doi:10.1002/msj.20242. PMID 21425270. 
  100. ↑ Jeffrey, susan (09 Aug 2012). «CONCERTO: A Third Phase 3 Trial for Laquinimod in MS». Medscape Medical News. http://www.medscape.com/viewarticle/768902. Ανακτήθηκε στις 21 May 2013. 
  101. ↑ Kieseier BC, Calabresi PA (March 2012). «PEGylation of interferon-β-1a: a promising strategy in multiple sclerosis». CNS Drugs 26 (3): 205–14. doi:10.2165/11596970-000000000-00000. PMID 22201341. 
  102. ↑ 102,0 102,1 Biogen Idec (2013-01-24). Biogen Idec Announces Positive Top-Line Results from Phase 3 Study of Peginterferon Beta-1a in Multiple Sclerosis. Δελτίο τύπου. Ανακτήθηκε στις 2013-05-21. «Αρχειοθετημένο αντίγραφο». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 4 Οκτωβρίου 2013. Ανακτήθηκε στις 17 Φεβρουαρίου 2014. 
  103. ↑ 103,0 103,1 103,2 103,3 Milo R, Panitch Η (February 2011). «Combination therapy in multiple sclerosis». J. Neuroimmunol. 231 (1-2): 23–31. doi:10.1016/j.jneuroim.2010.10.021. PMID 21111490. 
  104. ↑ Luessi F, Siffrin V, Zipp F (September 2012). «Neurodegeneration in multiple sclerosis: novel treatment strategies». Expert Rev Neurother 12 (9): 1061–76; quiz 1077. doi:10.1586/ern.12.59. PMID 23039386. http://www.expert-reviews.com/doi/full/10.1586/ern.12.59. 
  105. ↑ Mehta V, Pei W, Yang G, et al. (2013). «Iron is a sensitive biomarker for inflammation in multiple sclerosis lesions». PLoS ONE 8 (3): e57573. doi:10.1371/journal.pone.0057573. PMID 23516409. 
  106. ↑ 106,0 106,1 106,2 106,3 Harris VK, Sadiq SA (2009). «Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making». Mol Diagn Ther 13 (4): 225–44. doi:10.2165/11313470-000000000-00000. PMID 19712003. 
  107. ↑ 107,0 107,1 107,2 107,3 Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, et al. (December 2011). «Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future». Arch. Neurol. 68 (12): 1514–20. doi:10.1001/archneurol.2011.914. PMID 22159052. 
  108. ↑ Kiferle L, Politis M, Muraro PA, Piccini P (February 2011). «Positron emission tomography imaging in multiple sclerosis-current status and future applications». Eur. J. Neurol. 18 (2): 226–31. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03154.x. PMID 20636368. 
  109. ↑ Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. (April 2009). «Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 80 (4): 392–9. doi:10.1136/jnnp.2008.157164. PMID 19060024. PMC 2647682. http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/80/4/392. 
  110. ↑ Pullman D, Zarzeczny A, Picard A (2013). «Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches». BMC Med Ethics 14: 6. doi:10.1186/1472-6939-14-6. PMID 23402260. 
  111. ↑ 111,0 111,1 Qiu J (May 2010). «Venous abnormalities and multiple sclerosis: another breakthrough claim?». Lancet Neurol 9 (5): 464–5. doi:10.1016/S1474-4422(10)70098-3. PMID 20398855. 
  112. ↑ Ghezzi A, Comi G, Federico A (February 2011). «Chronic cerebro-spinal venous insufficiency (CCSVI) and multiple sclerosis». Neurol. Sci. 32 (1): 17–21. doi:10.1007/s10072-010-0458-3. PMID 21161309. 
  113. ↑ Dorne H, Zaidat OO, Fiorella D, Hirsch J, Prestigiacomo C, Albuquerque F, Tarr RW. (October 2010). «Chronic cerebrospinal venous insufficiency and the doubtful promise of an endovascular treatment for multiple sclerosis». J NeuroIntervent Surg 2 (4): 309–311. doi:10.1136/jnis.2010.003947. PMID 21990639. 
  114. ↑ Baracchini C, Atzori M, Gallo P (March 2013). «CCSVI and MS: no meaning, no fact». Neurol. Sci. 34 (3): 269–79. doi:10.1007/s10072-012-1101-2. PMID 22569567. 
  115. ↑ van Zuuren, EJ; Fedorowicz, Z; Pucci, E; Jagannath, VA; Robak, EW (2012 Dec 12). «Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients.». Cochrane database of systematic reviews (Online) 12: CD009903. PMID 23235683. 
  116. ↑ «Επιβεβαιώνεται το όφελος της φινγκολιμόδης στη θεραπεία της Πολλαπλής Σκλήρυνσης - Υγεία - Ειδήσεις - Επιστημονικές Εξελίξεις - in.gr». health.in.gr. Ανακτήθηκε στις 8 Μαΐου 2017. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοι

Επεξεργασία


Ανακτήθηκε από "https://el.wiki.x.io/w/index.php?title=Πολλαπλή_σκλήρυνση&oldid=10617596"